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護(hù)理估計收集資料的內(nèi)容與范疇

收集資料應(yīng)從以人的基本需要為基礎(chǔ),以病人為中心來考慮,即病人的健康情況與他對目前疾病的反應(yīng)是護(hù)士最應(yīng)關(guān)心和解決的問題。所以護(hù)士應(yīng)著重了解病人的健康狀況、生長發(fā)育狀況、生活方式、環(huán)境及對疾病的生理心理反應(yīng)等。以利于為如何幫助病人恢復(fù)最佳功能狀況而作出決策。在收集資料時可以從下列14個方面進(jìn)行:

1.社會心理狀況

(1)社會狀況 包括病人的職業(yè)、單位、職務(wù)、經(jīng)濟(jì)、教育、宗教信仰及對病人生活有影響的人。

(2)家庭狀況 家庭成員 ,病人在家庭中的作用,居住條件等。

2.精神情感狀況

(1)感知能力,讓病人說出自己在什么地方,今天是幾月幾日,辨認(rèn)人,并檢查其寫和說的能力及詞匯水平。

(2)病人對壓力的反應(yīng)。

(3)對其周圍人和事、物的反應(yīng),以前是否住過院,對這次住院是否懼怕等。

(4)病人目前考慮的問題,對護(hù)理有何要求。

(5)病人對自己目前狀況的看法及自我形象概念和希望得到的健康狀態(tài)。

3.生殖系統(tǒng)

無性功能改變。對女性應(yīng)了解月經(jīng)史、分娩情況、計劃生育情況等。

4.環(huán)境狀況

(1)安全感。

(2)從病人的年齡或精神狀況分析,是否需要安全保護(hù)措施,如床欄等。

(3)是否有引起交叉感染的環(huán)境因素。

5.感覺狀況

(1)視覺 視力,對光反射,有無幻視、幻覺等。

(2)聽力 是否能清楚地聽到一般說話聲音,是否單耳或雙耳聽力有問題,有無耳鳴。

(3)嗅覺 檢查病人嗅覺是否與眾不同。

(4)味覺 是否存在最簡單、最基本的味覺,有無與眾不同。

(5)觸覺 包括對各種疼痛、冷熱,以及觸摸的感覺等。

6.活動神經(jīng)狀況

(1)活動狀況 行動是否受限和對日?;顒蛹皠×一顒拥某惺苄?。

(2)肌肉骨骼狀況 關(guān)節(jié)活動,握力大小,走路方式 ,是否要借助拐杖等工具,四肢肌肉有無萎縮、軟癱等情況。

7.營養(yǎng)狀況

(1)飲食習(xí)慣 一天吃多少及喜歡吃什么,是否經(jīng)常有飽脹感或饑餓感,有無挑食習(xí)慣等。

(2)身高、體重及活動能力 是否過于消瘦或肥胖,量近有無體重減輕及其程度,以及通過觀察皮膚,指甲等方面了解營養(yǎng)狀況。

(3)食欲情況 最近有無變化,有哪些影響食欲的因素。

(4)消化系統(tǒng) 有無義齒、缺牙、吞咽困難、惡心嘔吐,胃腸道有無手術(shù)史,有無因特殊檢查、治療或服藥影響消化及食欲。

8.排泄?fàn)顩r

(1)平時病人排泄習(xí)慣,目前有無改變。

(2)哪些方法 有助于病人正常排泄。

(3)引起排泄?fàn)顩r改變的原因。

(4)排泄方法是否改變,是否需要輔助設(shè)施。

(5)最近有無其它特殊問題,如大小便失禁、便秘、腹瀉、尿潴留、尿失禁、尿頻、夜尿多等。

9.水、電解質(zhì)平衡狀況

(1)正常攝入及排泄情況,如每日飯量,攝入液體量,以及尿量等。

(2)有無特殊健康方面的問題影響正常攝入,有無多飲或不飲,其原因何在,有無水腫、脫水征象。

(3)檢查血液酸堿值了解電解質(zhì)情況,測量血壓了解循環(huán)血容量。

10.循環(huán)狀況

(1)脈搏速率、強(qiáng)弱、節(jié)律、脈型。

(2)心音是否正常,心率與脈率是否一致。

(3)血壓是否正常,應(yīng)分別檢測直立血壓,臥位血壓及兩上肢血壓。

(4)觀察皮膚、口唇、指甲,了解末梢循環(huán)情況。

(5)心臟監(jiān)護(hù)的數(shù)據(jù)報告和圖象。

(6)有關(guān)實驗室檢查情況及臨床意義。

11.呼吸狀況

(1)直接觀察 呼吸道是否通暢,呼吸頻率,呼吸音,體位對呼吸的影響。

(2)間接觀察 有無吸煙史,每日吸煙量,醫(yī)學(xué)教育|網(wǎng)搜集整理煙的種類;周圍有無吸煙者;有無服用影響呼吸系統(tǒng)功能的藥物;是否有焦慮、恐懼影響呼吸的情況;是否使用呼吸機(jī)、氧氣輔助呼吸;皮膚、口唇、指甲顏色及類型;實驗室檢查結(jié)果及其臨床意義。

12.體溫狀況

(1)病人對自我體溫感覺的主訴。

(2)病人(家屬)是否了解發(fā)燒時降溫及發(fā)冷時保暖的一般措施。

(3)測量體溫,了解基礎(chǔ)體溫。

(4)出汗時間、方式,有無盜汗。

13.皮膚情況

(1)皮膚的顏色、彈性、干濕度、完整性,有無皮下出血、褥瘡及其它損傷。

(2)衛(wèi)生習(xí)慣及皮膚排泄情況。

14.舒適和休息狀況

(1)不舒適的原因,哪些措施可使病人感到不舒適。

(2)睡眠是否足夠,借用何種方法幫助睡眠,疾病是否影響睡眠或還有其他原因,白天是否感到嗜睡、疲乏。

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