一、美國(guó)

美國(guó)社區(qū)護(hù)理模式值得我國(guó)社區(qū)護(hù)理借鑒。

在美國(guó)，社區(qū)護(hù)理有悠久的歷史。1877 年，F(xiàn)rance Root 成為美國(guó)紐約第一個(gè)受雇的職業(yè)家庭護(hù)士。1885～1886 年，家庭護(hù)士協(xié)會(huì)分別在水牛城、費(fèi)城和波士頓成立。社區(qū)護(hù)理的效應(yīng)很早就得到了美國(guó)社會(huì)的承認(rèn)。紐約“都市人壽保險(xiǎn)公司”認(rèn)識(shí)到家防護(hù)理在預(yù)防疾病和降低死亡率方面的成就，從而從1909 年開(kāi)始將家訪護(hù)理納入到保險(xiǎn)項(xiàng)目中，同時(shí)護(hù)士也領(lǐng)會(huì)到了護(hù)理專(zhuān)業(yè)與商業(yè)之間的聯(lián)系。增進(jìn)健康和預(yù)防疾病是社區(qū)護(hù)理的宗旨，這一概念是在社區(qū)護(hù)士家訪大城市里的窮人時(shí)形成的并逐漸擴(kuò)展和運(yùn)用到其他人群，包括婦女、嬰幼兒、學(xué)齡兒童、工人和邊遠(yuǎn)農(nóng)村人口。1893 年LillianWald 和Mary Brewster 在紐約成立了亨利街護(hù)理中心。他們認(rèn)為最有效的護(hù)理方法是護(hù)士們生活和工作在貧窮的移民區(qū)里。護(hù)士們不僅在亨利街從事家訪和護(hù)理病人，同時(shí)也開(kāi)展增進(jìn)健康和預(yù)防疾病的宣教。

1 社區(qū)護(hù)理領(lǐng)域

1.1 一級(jí)醫(yī)療保健

傳統(tǒng)的北美社區(qū)護(hù)理是把重點(diǎn)放在一級(jí)醫(yī)療保健，即預(yù)防措施（新生兒體檢，成人定期體檢，產(chǎn)前教育，常見(jiàn)病的診斷和治療等）。

1.2 二級(jí)醫(yī)療保健

近年來(lái)，北美社區(qū)護(hù)理也涉及和參與了二級(jí)和三級(jí)醫(yī)療保健。隨著醫(yī)療技術(shù)的提高和設(shè)備的完善，大多數(shù)原來(lái)在醫(yī)院中開(kāi)展的二級(jí)醫(yī)療保健已轉(zhuǎn)移到社區(qū)中。原來(lái)需住院的手術(shù)病人或治療病人，現(xiàn)在成為非住院的當(dāng)日病人。此類(lèi)手術(shù)舉例：膽囊切除術(shù)、子宮切除術(shù)、闌尾切除術(shù)、疝修補(bǔ)術(shù)等。此類(lèi)治療舉例：化療和放療。需輔助診斷的病人也可在社區(qū)的范疇，比如：胃腸鏡、CY 、MRI 、動(dòng)脈造影等。

1.3 三級(jí)醫(yī)療保健

三級(jí)醫(yī)療保健也在社區(qū)中開(kāi)展，比如：慢性的、復(fù)雜的、長(zhǎng)期性的疾病在社區(qū)中處理。神經(jīng)系統(tǒng)疾?。X溢血、脊髓損傷、多發(fā)性硬化、肌萎縮性側(cè)索硬化等）康復(fù)中心、臥床病人的家庭護(hù)理、依賴(lài)呼吸機(jī)的嬰兒的家庭護(hù)理以及臨終病人的護(hù)理等都是三級(jí)醫(yī)療保健在社區(qū)中開(kāi)展的例子。 據(jù)美國(guó)1993 年統(tǒng)計(jì)資料，美國(guó)33.5% 的注冊(cè)護(hù)士在社區(qū)中工作。1988～1992 年，家庭護(hù)士增長(zhǎng)率最高。護(hù)士在社區(qū)中的作用很明顯，即在社區(qū)中的不同場(chǎng)所，針對(duì)不同人群，開(kāi)展多種形式、多種功能，既獨(dú)立又與其他專(zhuān)業(yè)合作的護(hù)理工作。

2 社區(qū)護(hù)理職能

2.1 護(hù)理病人

在社區(qū)中的具體護(hù)理工作（病人評(píng)估、打針、換藥、插管、靜脈注射、記錄等）仍是社區(qū)護(hù)士工作的重要組成部分。家庭護(hù)士用35～40% 的時(shí)間做這部分工作，學(xué)校和職業(yè)健康護(hù)士只用15% 的時(shí)間做這部分工作。因?yàn)樯鐓^(qū)護(hù)士還有其他的任務(wù)，他們做具體的護(hù)理工作花費(fèi)的時(shí)間相對(duì)比醫(yī)院護(hù)士少。

2.2 病人和家屬宣教

不論在任何場(chǎng)所，對(duì)病人和家屬的宣教都是高質(zhì)量護(hù)理的體現(xiàn)。因?yàn)槟壳霸诒泵溃∪嗽绯鲈旱那闆r普遍，病人住院時(shí)間大大縮短，所以醫(yī)院中病人和家屬所接受的宣教的內(nèi)容和時(shí)間是有限的。因而對(duì)病人和家屬的宣教就成為社區(qū)護(hù)士最重要的任務(wù)。宣教的重點(diǎn)放在健康維護(hù)、威脅健康的因素和健康生活方式的選擇。學(xué)校和職業(yè)健康護(hù)士花30 ～40% 的時(shí)間做宣教工作。學(xué)校護(hù)士向?qū)W生宣教個(gè)人衛(wèi)生、口腔衛(wèi)生、青少年性教育和性病的傳播和預(yù)防，職業(yè)健康護(hù)士向職工宣教事故的預(yù)防、防護(hù)器械的使用、戒煙、體育運(yùn)動(dòng)和體質(zhì)等。家庭護(hù)士向病人宣教自身護(hù)理的技術(shù)，比如：換藥、糖尿病的控制（血糖監(jiān)測(cè)、飲食、鍛煉、服藥、皮下注射）、人工肛門(mén)的處理等。

2.3 病人和家屬咨詢(xún)

病人和家屬的咨詢(xún)意味著護(hù)士耐心的了解病人和家屬的憂慮，鼓勵(lì)病人和家屬之間的討論和探索，解答病人和家屬的疑問(wèn)和提出建議，以達(dá)到解決病人和其家庭所面臨的特有困難。比如：臨終護(hù)士對(duì)病人和家屬咨詢(xún)有關(guān)疼痛的處理，便秘的處理，并提供病人和家屬所需的精神支持和關(guān)懷。

2.4 保護(hù)病人

在當(dāng)今的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)和社會(huì)環(huán)境中，老人、婦女、兒童、殘疾人、貧困的人經(jīng)常得不到所需的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。無(wú)論在什么場(chǎng)合，護(hù)士都有責(zé)任保護(hù)病人享受所需的醫(yī)療衛(wèi)生保健的權(quán)利。在社區(qū)中護(hù)士的這一社會(huì)責(zé)任非常重要。

2.5 管理

包括計(jì)劃、組織、協(xié)調(diào)、市場(chǎng)、控制、提供和評(píng)估護(hù)理。例如在家庭護(hù)理中，護(hù)士要根據(jù)病人的需要，制定和協(xié)調(diào)病人家訪的計(jì)劃，即預(yù)計(jì)每一個(gè)病人所需的家訪頻率，護(hù)士每天家訪的人次，每家之間的距離，家訪所需的特殊器材，具體的家訪護(hù)理活動(dòng)，保證其他專(zhuān)業(yè)人員的服務(wù)。

2.6 合作

合作意味著護(hù)士與其他專(zhuān)業(yè)人員做出有關(guān)病人醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的決定。通過(guò)協(xié)商和討論，制定出目標(biāo)和具體的執(zhí)行計(jì)劃。

2.7 職業(yè)模范

每一個(gè)護(hù)士的職業(yè)模范作用都是有深遠(yuǎn)意義的。在社區(qū)業(yè)，社區(qū)護(hù)士在接觸病人、家屬、護(hù)理學(xué)生和其他專(zhuān)業(yè)人員時(shí)要起到職業(yè)模范作用。

2.8 科研

每一個(gè)護(hù)士在任何工作崗位都應(yīng)該熟悉和了解專(zhuān)業(yè)的新信息和新發(fā)展，也應(yīng)該有能力分析和判斷科研報(bào)告的質(zhì)量和臨床運(yùn)用的可能性。護(hù)士也有責(zé)任向病人和家屬分享有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生方面新的發(fā)現(xiàn)和發(fā)明。社區(qū)護(hù)士有時(shí)也親自參與科研活動(dòng)。

2.9 領(lǐng)導(dǎo)

在社區(qū)中，社區(qū)護(hù)士的領(lǐng)導(dǎo)作用表現(xiàn)在影響病人和家屬、其他專(zhuān)業(yè)人員、政府官員或企業(yè)的負(fù)責(zé)人。

3 可借鑒之處

3.1 開(kāi)展適宜的社區(qū)護(hù)理技術(shù)

社區(qū)護(hù)理重點(diǎn)放在一級(jí)醫(yī)療保健，即預(yù)防措施，也涉及和參與了二級(jí)和三級(jí)醫(yī)療保健，社區(qū)護(hù)理技術(shù)包括基本護(hù)理技術(shù)和具有一定難度的臨床護(hù)理技術(shù)，從我國(guó)國(guó)情出發(fā)，逐步開(kāi)展各層次的社區(qū)護(hù)理服務(wù)，全方位滲透社區(qū)護(hù)理服務(wù)。

3.2 明確界定的社區(qū)護(hù)理內(nèi)容

社區(qū)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容有明確地界定，包括：

①在社區(qū)中的具體護(hù)理工作（病人評(píng)估、打針、換藥、插管、靜脈注射、記錄等）仍是社區(qū)護(hù)士工作的重要組成部分；

②不論在任何場(chǎng)所，對(duì)病人和家屬的宣教都是高質(zhì)量護(hù)理的體現(xiàn)。除此外，還需要做好病人和家屬咨詢(xún)等工作。 社區(qū)護(hù)理不是我們傳統(tǒng)意義上醫(yī)院內(nèi)的臨床護(hù)理，不只是包括打針、靜脈注射等簡(jiǎn)單的臨床護(hù)理工作，包括參與社區(qū)診斷工作，參與社區(qū)傳染病預(yù)防與控制工作，參與社區(qū)康復(fù)、精神衛(wèi)生、慢性病防治與管理、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)工作，承擔(dān)診斷明確的居家病人的訪視、護(hù)理工作，提供基礎(chǔ)或?qū)？谱o(hù)理服務(wù)，配合全科醫(yī)生進(jìn)行病情觀察與治療，為病人與家屬提供健康教育、護(hù)理指導(dǎo)與咨詢(xún)服務(wù)，承擔(dān)就診病人的護(hù)理工作，根據(jù)護(hù)理對(duì)象的客觀情況及個(gè)體要求提供與健康相關(guān)的日常生活護(hù)理服務(wù)，與全科醫(yī)生及其他社會(huì)服務(wù)團(tuán)體保持合作，社區(qū)護(hù)士的評(píng)估資料對(duì)全科醫(yī)生的診斷提供資料。

3.3 組織管理工作

社區(qū)護(hù)士除需要做好專(zhuān)業(yè)護(hù)理工作，如對(duì)病人開(kāi)展的護(hù)理評(píng)估、護(hù)理計(jì)劃等系統(tǒng)化護(hù)理，還需要具有綜合管理能力，包括具有與病人的溝通協(xié)調(diào)能力、團(tuán)隊(duì)合作精神等管理能力。

二、日本

日本的社區(qū)保健是根據(jù)《地域保健法》,《保健療法》的規(guī)定,至1994年各都道府,政令府,特別行政區(qū)都設(shè)立了保健所,保健中心,全國(guó)共有保健所848所,市街村保健中心1241所,各類(lèi)保健機(jī)構(gòu)中保健護(hù)士達(dá)到2萬(wàn)余人,為日本國(guó)民健康實(shí)施全民保健工作,同時(shí)日本實(shí)行的是全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度,為促進(jìn)社區(qū)保健工作的發(fā)展提供了保障,1993年統(tǒng)計(jì),日本65數(shù)以上人口占總?cè)丝诘?4.9%.椐厚生省人口問(wèn)題研究所與日本將來(lái)人口推算到2000年老年人口比例將占總?cè)丝跀?shù)的15.6%.針對(duì)此種情況,日本的社區(qū)護(hù)理發(fā)展也較快，其中老人保健與母子保健是日本社區(qū)保健工作的中心,老齡化社會(huì)推進(jìn)了日本老人保健事業(yè)的發(fā)展。據(jù)厚生省統(tǒng)計(jì),到1994年9月,日本各類(lèi)老人保健設(shè)施達(dá)到1003個(gè),入所老人85000余人,日本老人保健制度的宗旨是保持健康、確保醫(yī)療。為此，在社區(qū)人員進(jìn)入40歲即開(kāi)始建立“健康手冊(cè)”，開(kāi)展基本的健康教育、健康診查等。老人保健醫(yī)療的層次可分為：醫(yī)院老人病房、療養(yǎng)院、老人保健中心、康復(fù)機(jī)構(gòu)、特別養(yǎng)護(hù)老人之家、托老所、家庭護(hù)理援助機(jī)構(gòu)等。1993年日本頒布了“老人保健法”，對(duì)家庭訪問(wèn)護(hù)理工作實(shí)行制度化管理，由醫(yī)院，診療所的護(hù)士給在家療養(yǎng)者精神康復(fù)病人提供援助。概椐“母子健康法”和“兒童福利法”的規(guī)定，日本保健所保健中心對(duì)結(jié)婚，妊娠，分娩，圍生期婦女和出生嬰兒，直至學(xué)齡前幼兒給予各種健康診查，保健指導(dǎo)和醫(yī)療援助。

三、德國(guó)

在德國(guó)，自六七十年代以來(lái)，社區(qū)護(hù)理就在德國(guó)衛(wèi)生行業(yè)有了較快的發(fā)展，1992年全國(guó)已有1萬(wàn)家護(hù)士站，4500個(gè)家政服務(wù)中心，約有一半護(hù)士從事社區(qū)護(hù)理工作。在社區(qū)護(hù)理服務(wù)中主要有家政人員（從事家政事務(wù)），護(hù)理員（協(xié)助護(hù)士做好生活護(hù)理），護(hù)士（主要從事護(hù)理專(zhuān)業(yè)工作）。無(wú)論是護(hù)士還是護(hù)理員，均要求有5年以上的醫(yī)院工作經(jīng)驗(yàn)，其服務(wù)對(duì)象主要是社區(qū)老年人，兒童、術(shù)后恢復(fù)期的病人，慢性病人殘疾人等，服務(wù)內(nèi)容為慢性病的預(yù)防，自我保健康復(fù)和護(hù)理工作。每個(gè)護(hù)士站每周碰頭2-3次，所有護(hù)士一起討論護(hù)理計(jì)劃和對(duì)病人護(hù)理過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，護(hù)士站的每名護(hù)士均配有BP機(jī)，遇事隨時(shí)聯(lián)絡(luò)，每7個(gè)護(hù)理站歸一總部管理。同時(shí)，各州護(hù)理技術(shù)監(jiān)測(cè)協(xié)會(huì)定期對(duì)各護(hù)士站進(jìn)行考核和驗(yàn)收。

四、新加坡

新加坡政府主張減少醫(yī)療消費(fèi)，因而70%的住院病人是急診入院，大量慢性病病人集中在社區(qū)內(nèi)治療和康復(fù)，社區(qū)康復(fù)和家庭護(hù)理多由護(hù)士承擔(dān)。因此社區(qū)服務(wù)擺到重要的位置。鑒于此種情況，政府加大了對(duì)社區(qū)保健的財(cái)政投入，如在設(shè)有急診的綜合性醫(yī)院增加老年病床數(shù)，在社區(qū)綜合診所建立護(hù)理中心，還建立了護(hù)理之家《老年人長(zhǎng)托》，逐漸形成了醫(yī)院——社區(qū)護(hù)理中心——護(hù)理之家——白日護(hù)理雙向轉(zhuǎn)診的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，比較好的解決了老年患者的就醫(yī)護(hù)理問(wèn)題。