護理程序具體可分為五個步驟;即估計、診斷、計劃、實施、評價。
一、護理估計
?。ㄒ唬┒x
從各方面有步驟、有計劃地收集資料以評估病人健康狀態(tài)的過程謂之估計。
估計是護理程序的開始,估計階段是提供高質(zhì)量的個體化護理的基礎(chǔ),為確定每個病人的護理診斷、制定目標(biāo)、實施護理計劃和評價護理效果提供了依據(jù)。因此收集資料十分重要,除了入院第一次的總體估計外,在護理程序?qū)嵤┑倪^程中,還應(yīng)對病人進行隨進估計,將有助于及時確定病人進展情況,發(fā)現(xiàn)病人住院期間出現(xiàn)的新問題,并根據(jù)這些資料決定是否需要修改、中斷或繼續(xù)護理措施。
?。ǘ┦占Y料的內(nèi)容與范疇
收集資料應(yīng)從以人的基本需要為基礎(chǔ),以病人為中心來考慮,即病人的健康情況與他對目前疾病的反應(yīng)是護士最應(yīng)關(guān)心和解決的問題。所以護士應(yīng)著重了解病人的健康狀況、生長發(fā)育狀況、生活方式、環(huán)境及對疾病的生理心理反應(yīng)等。以利于為如何幫助病人恢復(fù)最佳功能狀況而作出決策。在收集資料時可以從下列14個方面進行:
1.社會心理狀況
(1)社會狀況 包括病人的職業(yè)、單位、職務(wù)、經(jīng)濟、教育、宗教信仰及對病人生活有影響的人。
?。?)家庭狀況 家庭成員 ,病人在家庭中的作用,居住條件等。
2.精神情感狀況
?。?)感知能力,讓病人說出自己在什么地方,今天是幾月幾日,辨認(rèn)人,并檢查其寫和說的能力及詞匯水平。
(2)病人對壓力的反應(yīng)。
(3)對其周圍人和事、物的反應(yīng),以前是否住過院,對這次住院是否懼怕等。
(4)病人目前考慮的問題,對護理有何要求。
?。?)病人對自己目前狀況的看法及自我形象概念和希望得到的健康狀態(tài)。
3.生殖系統(tǒng)
無性功能改變。對女性應(yīng)了解月經(jīng)史、分娩情況、計劃生育情況等。
4.環(huán)境狀況
(1)安全感。
?。?)從病人的年齡或精神狀況分析,是否需要安全保護措施,如床欄等。
(3)是否有引起交叉感染的環(huán)境因素。
5.感覺狀況
(1)視覺 視力,對光反射,有無幻視、幻覺等。
?。?)聽力 是否能清楚地聽到一般說話聲音,是否單耳或雙耳聽力有問題,有無耳鳴。
?。?)嗅覺 檢查病人嗅覺是否與眾不同。
?。?)味覺 是否存在最簡單、最基本的味覺,有無與眾不同。
?。?)觸覺 包括對各種疼痛、冷熱,以及觸摸的感覺等。
6.活動神經(jīng)狀況
?。?)活動狀況 行動是否受限和對日?;顒蛹皠×一顒拥某惺苄浴?/p>
?。?)肌肉骨骼狀況 關(guān)節(jié)活動,握力大小,走路方式 ,是否要借助拐杖等工具,四肢肌肉有無萎縮、軟癱等情況。
7.營養(yǎng)狀況
(1)飲食習(xí)慣 一天吃多少及喜歡吃什么,是否經(jīng)常有飽脹感或饑餓感,有無挑食習(xí)慣等。
(2)身高、體重及活動能力 是否過于消瘦或肥胖,量近有無體重減輕及其程度,以及通過觀察皮膚,指甲等方面了解營養(yǎng)狀況。
(3)食欲情況 最近有無變化,有哪些影響食欲的因素。
?。?)消化系統(tǒng) 有無義齒、缺牙、吞咽困難、惡心嘔吐,胃腸道有無手術(shù)史,有無因特殊檢查、治療或服藥影響消化及食欲。
8.排泄?fàn)顩r
?。?)平時病人排泄習(xí)慣,目前有無改變。
?。?)哪些方法 有助于病人正常排泄。
?。?)引起排泄?fàn)顩r改變的原因。
?。?)排泄方法是否改變,是否需要輔助設(shè)施。
?。?)最近有無其它特殊問題,如大小便失禁、便秘、腹瀉、尿潴留、尿失禁、尿頻、夜尿多等。
9.水、電解質(zhì)平衡狀況
?。?)正常攝入及排泄情況,如每日飯量,攝入液體量,以及尿量等。
?。?)有無特殊健康方面的問題影響正常攝入,有無多飲或不飲,其原因何在,有無水腫、脫水征象。
?。?)檢查血液酸堿值了解電解質(zhì)情況,測量血壓了解循環(huán)血容量。
10.循環(huán)狀況
?。?)脈搏速率、強弱、節(jié)律、脈型。
?。?)心音是否正常,心率與脈率是否一致。
?。?)血壓是否正常,應(yīng)分別檢測直立血壓,臥位血壓及兩上肢血壓。
?。?)觀察皮膚、口唇、指甲,了解末梢循環(huán)情況。
?。?)心臟監(jiān)護的數(shù)據(jù)報告和圖象。
?。?)有關(guān)實驗室檢查情況及臨床意義。
11.呼吸狀況
?。?)直接觀察 呼吸道是否通暢,呼吸頻率,呼吸音,體位對呼吸的影響。
?。?)間接觀察 有無吸煙史,每日吸煙量,煙的種類;周圍有無吸煙者;有無服用影響呼吸系統(tǒng)功能的藥物;是否有焦慮、恐懼影響呼吸的情況;是否使用呼吸機、氧氣輔助呼吸;皮膚、口唇、指甲顏色及類型;實驗室檢查結(jié)果及其臨床意義。
12.體溫狀況
(1)病人對自我體溫感覺的主訴。
(2)病人(家屬)是否了解發(fā)燒時降溫及發(fā)冷時保暖的一般措施。
(3)測量體溫,了解基礎(chǔ)體溫。
?。?)出汗時間、方式,有無盜汗。
13.皮膚情況
?。?)皮膚的顏色、彈性、干濕度、完整性,有無皮下出血、褥瘡及其它損傷。
?。?)衛(wèi)生習(xí)慣及皮膚排泄情況。
14.舒適和休息狀況
?。?)不舒適的原因,哪些措施可使病人感到不舒適。
?。?)睡眠是否足夠,借用何種方法幫助睡眠,疾病是否影響睡眠或還有其他原因,白天是否感到嗜睡、疲乏。
護士從上述14個方面了解病人的資料,看病人是否能達(dá)到滿足,如發(fā)現(xiàn)某一項基本需要不能滿足,再從中尋找原因。
?。ㄈ┵Y料的類別
資料的類型包括主觀與客觀的資料,過去和現(xiàn)在的資料,固定和可變的資料。
1.主觀與客觀資料 主觀資料即病人的主訴,包括對疾病的感覺、態(tài)度、愿望以及需要等。如惡心、眩暈、疼痛等為主觀資料??陀^資料即醫(yī)護人員的觀察。通過觀察、測量、體格檢查或?qū)嶒炇覚z查來確定,如病人的身高、體重、血壓等都是客觀資料。主客資料為病人健康情況提供信息,并可幫助鑒別問題。
2.過去與現(xiàn)在資料 過去資料即發(fā)生于以往的事件。包括既往史、住院史、家庭史、以及影響健康的習(xí)慣史等?,F(xiàn)在資料即目前存在的。如血壓、嘔吐、術(shù)后疼痛等?,F(xiàn)在與過去資料在估計時可獲得時間的概念或可與平時行為習(xí)慣等相比較,二者結(jié)合起來證實問題或鑒別矛盾。
3.固定與可變資料 有些資料是固定不變的,如病人的出生日期、地點、 性別是固定的。有些資料則是可變的,如病人的體重、體溫、血壓進食量、排出量等則可能改變。對可變資料應(yīng)注意動態(tài)的觀察,及進或定期收集、記錄,以便分析、判斷。
?。ㄋ模┦占Y料的方法
1.方法 收集資料的方法主要有4種,即閱讀、交談、觀察、測量。
?。?)閱讀 包括查閱病歷及有關(guān)記錄、文獻資料,了解病人的姓名、職業(yè)、主訴、檢查結(jié)果、初診、醫(yī)療措施等,使交談有的放矢處于主動地位。
?。?)交談 包括詢問及傾聽病人談話。在護理估計中與病人進行交談的目的主要是收集有關(guān)病人以往健康狀況、現(xiàn)在對疾病的反應(yīng)及家庭社會有關(guān)情況的信息,取得了確立護理診斷所需的各種資料,同時也建立良好的護患關(guān)系。在護理估計交談的同時,也可以給病人以獲得有關(guān)自身疾病、治療和護理有關(guān)信息,給以咨詢意見,提供精神上和心理上的支持。
護理估計交談不僅要在病人剛?cè)朐簳r進行也應(yīng)在以后的護理過程中持續(xù)不斷地進行,以評估病情的進展情況,或給以教育、指導(dǎo)和幫助。因此,護士應(yīng)掌握交流的基本知識、方法和技巧,方能更容易接觸病人,了解真實和及時的信息,然后將它輸入程序中并用于護理工作。
?。?)觀察 觀察是進行科學(xué)工作的基本方法 是護士進行任何護理活動中應(yīng)掌握的技巧。系統(tǒng)的觀察包括使用視、觸、聽、嗅等知覺全面了解病人的身體和心理狀態(tài)。通過有關(guān)的觀察對交談中所收集的資料進行驗證和補充,有利于對護理問題作出科學(xué)的判斷(表23-1)
表23-1 護理觀察的主要內(nèi)容
病人外觀和功能特點 | 病人與他人相互作用與交談的內(nèi)容和過程 | 環(huán)境 | |
視覺 | 眼神 姿勢 步態(tài) 平衡狀況 衣著 修飾 面色 膚色口唇顏色,舌苔 粘膜 毛發(fā)指甲 體型 義肢 分泌物 排泄物性狀 | 身體動作,手勢 眼光接觸,表情 病人對家屬的反應(yīng),家屬親友對病人態(tài)度 | 病室和病床單元清潔度,衣物用具清潔整齊情況 光線對病人的影響起居是否方便 舒適有無導(dǎo)致意外 感染和疾病的因素 |
觸覺 | 皮膚溫度、濕度 彈性 張力 肌力 脈搏變化 腫塊大小有無壓痛 | 空氣濕度,物品清潔度和質(zhì)量 | |
聽覺 | 語言能力 心肺 腸鳴音聽診 叩診 咳嗽聲 血壓變化 | 與他人交談的量聲音的強度,講述的特殊內(nèi)容 | 病室噪音是否有刺激聽覺的因素存在 |
味覺嗅覺 | 痰液、尿液 糞便及嘔吐物的特殊氣味 | 特殊氣味 |
護理觀察要按一定的順序進行,一般常用的觀察方法有兩種;一是從頭到足式,即按頭、頸、胸、腹、脊柱、四肢、生殖器、肛門、神經(jīng)反射、交流、環(huán)境的順序進行,這樣可以避免不必要的重復(fù)和遺漏。二是按幾大系統(tǒng)式,即從身體的幾大系統(tǒng)著手,而不是從局部著手。通常醫(yī)院多按系統(tǒng)將重點檢查項目印在體檢表格上,可按項檢查不致遺漏或重復(fù)。在觀察時應(yīng)綜合運用視、觸、聽、嗅`等知覺。
?。?)測量 測量是通過運用一些儀器來測定事物的高低、大小、頻率、節(jié)律、量等,以補充和證實感官觀察所得的資料。測量的資料包括實驗室結(jié)果、生命體征、身高、體重、尿量等。有些量化的一般性觀察資料也可以作為測量資料,如交談期間吸煙支數(shù)、一日三餐量,心電圖監(jiān)測觀察數(shù)據(jù)等。
2.在進行護理估計時應(yīng)注意以下一些問題
?。?)建立良好的護患關(guān)系,護士與病人的良好關(guān)系有利于收集資料,特別是與病人的情感、認(rèn)識有關(guān)的資料,并有助于對相互語言的理解。
(2)收集資料時分清主次順序 一般應(yīng)首先估計病人的主要健康問題以及與這些問題有關(guān)的多方面情況,然后再收集病人的一般健康狀況。
(3)資料的來源可以是多方面 病人常常是主要的資料來源,但是也不要忽視其它資料來源,如病人家庭成員、工作單位有關(guān)人員、醫(yī)生、醫(yī)療病歷等。
?。?)在收集資料時應(yīng)選擇合適的方法 要根據(jù)病人的年齡、健康狀況和所運用的資料來源而決定選擇何種方法最為適宜。對某一項有用的資料至少要有兩種收集資料的方法共同證實。
?。?)資料必須客觀 無論是通過交談、觀察,還是通過測量所收集的資料都必須是客觀的,護士對這些資料的解釋可以是進一步收集資料的依據(jù),但決不可成為資料本身。
?。?)收集資料的工作是持續(xù)不間斷的,在第一次的護理估計后,必將對所收集的資料進行綜合、分析,此時常常會發(fā)現(xiàn)一些空白,即未收集到的遺漏之處,為使護理診斷正確,須再回到病人身邊補充收集資料。在此后的護理過程中,也不斷會有新的信息資料表現(xiàn)出來,應(yīng)及時進行估計。
二、護理診斷
(一)定義
護理診斷是對病人現(xiàn)有的或潛在的身心健康問題的描述,這些問題是在護理工作范圍內(nèi),護士有責(zé)任、有能力進行處理的。具體地說,護理診斷就是指護士詢問、察看,檢診病人后,通過對病人的病情、心理、家庭和社會狀況的了解,判斷出需要采用護理手段解決的核心問題,據(jù)此做出的結(jié)論。
?。ǘ┳o士診斷的組成及公式
1.組成 確立一個護理診斷,應(yīng)有4個方面的基本內(nèi)涵。
?。?)診斷名稱 對護理對象健康狀況的概述性描述,即診斷名稱,亦稱健康總題。
?。?)定義 定義是對診斷名稱的一種明確的表達(dá)以此與其它診斷作鑒別。如口腔粘膜改變的定義是口腔粘膜組織的破壞狀態(tài)。
(3)該診斷的有關(guān)因素 即各種可引起問題或影響問題發(fā)展的直接、主要的促成因素和危險因素。
?。?)診斷的依據(jù) 包括生理、心理、社會精神各方面的表現(xiàn)。
2.公式 護理診斷包括三個部分,稱為PES公式。
?。?)健康問題(Problem),是護理診斷的名稱,是對個體健康現(xiàn)有的或潛在狀況的描述。這些問題均反映了健康狀況的變化,但并不說明變化的程度。
(2)原因或有關(guān)因素(Etiology) ,即相關(guān)健康問題或與此相關(guān)的因素,或危險因素。原因常指引起該問題的直接因素。有關(guān)因素常指引起該問題的相關(guān)因素。
?。?)癥狀和體癥 (Signsand Symptoms) ,在病人身上觀察到的一組癥狀和體征,往往是健康問題的重要特征。
例如,營養(yǎng)失調(diào)P,肥胖S與飲食攝入過多有關(guān)E.臨床上護理診斷經(jīng)常是問題(或癥狀和體征)+原因(在明確的情況下,或有關(guān)因素,即PE或SE公式,例如:“疼痛,由于手術(shù)后傷口引起”,“焦慮,與擔(dān)心手術(shù)效果不理想有關(guān)”。
?。ㄈ┳o理診斷的類型
護理診斷分成兩種類型,確定護理診斷的類型主要看癥狀的體征。
1.現(xiàn)有癥狀的診斷 是指那些此時此刻病人正經(jīng)歷著的問題,即病人已表現(xiàn)出來的癥狀如“原有的舒適狀況改變與股骨牽引的強迫臥位有關(guān)”,病人伴有疼痛、全身不適、睡眠不好、活動受限等一系列癥狀或體征。
2.潛在癥狀的診斷 是指病人目前尚無某些特定的癥狀體征,但具有一些先兆或有某些危險因素存在,如果在護理中未考慮到其危險因素,未采取預(yù)防措施,病人就會發(fā)生問題。如“潛在跌傷、與肌無力有關(guān)”,對這些影響健康的潛在問題做出診斷稱為潛在癥狀的診斷。還有一種“可能的護理診斷”類型,指當(dāng)缺乏足夠的資料來支持一個已存在的或潛在的護理診斷時,可寫一個“可能的護理診斷”,此時,護士應(yīng)繼續(xù)針對該問題收集資料,根據(jù)補充的資料排除此診斷或進一步確定診斷。
?。ㄋ模┳o理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別與聯(lián)系
療診斷是對一個疾病、一組癥狀體征的敘述,是用一個名稱來說明疾病的原因、病理生理改變,以便指導(dǎo)治療措施;護理診斷是敘述病人由于病理、心理狀態(tài)改變所引起的現(xiàn)存的或潛在的影響健康的護理問題,是制訂護理措施的依據(jù)。護理診斷由護士作出,護理診斷既要參照醫(yī)療診斷,認(rèn)識病人的疾苦和生理需要,采取配合醫(yī)療的措施或與醫(yī)生合作,治療疾病,促進、恢復(fù)病人的健康;又要按照病人的個體差異,心理、社會因素的不同,對疾病的反應(yīng)和需求各有不同的特點,確立不同的護理診斷。同一種疾病可有不同的護理診斷,不同的疾病也可以有相似的護理診斷。一般認(rèn)為護理診斷涉及三方面。
1.配合性護理診斷 如執(zhí)行醫(yī)囑,在這一范疇中,護士的職責(zé)在于使醫(yī)囑中的治療方案得到準(zhǔn)確無誤地執(zhí)行,對醫(yī)囑范疇內(nèi)的問題一般不需要護士作診斷,而執(zhí)行醫(yī)囑過程中監(jiān)測病情變化及治療反應(yīng)、預(yù)防并發(fā)癥,則需要護士對之作出護理診斷。例如當(dāng)發(fā)現(xiàn)某一糖尿病病人有低血糖先兆癥狀,護士應(yīng)診斷“有低血糖可能,與使用胰島素有關(guān)”,須準(zhǔn)確測試尿糖,按標(biāo)準(zhǔn)調(diào)配飲食,嚴(yán)格記錄進食量,觀察臨床癥狀,為醫(yī)生提供調(diào)整胰島素用量的依據(jù)。
2.合作性護理診斷 對病人的治療目標(biāo)往往由護士與醫(yī)生共同合作完成。如腦脊液漏的病人“有顱內(nèi)感染的可能”,醫(yī)療范疇是選用抗生素,護理工作是切斷感染源。如將病人安置在清潔的病房,保持適當(dāng)臥位,頭部墊無菌治療巾,定時清潔鼻腔、外耳道、防止逆行感染或結(jié)痂。預(yù)防感冒,避免因咳嗽影響裂縫愈合。這是醫(yī)護合作為一個共同目標(biāo)―――預(yù)防顱內(nèi)感染的過程。
3.獨立性護理診斷 根據(jù)病人現(xiàn)有的或潛在的身心疾苦或不良反應(yīng),在護理職能范圍內(nèi),護士有責(zé)任對病人的健康問題作出診斷,并自行選擇護理措施以促進健康或緩解病情。限制和預(yù)防各種不利于健康的消極因素,包括生活護理方面、功能鍛煉方面、營養(yǎng)代謝方面、排泄功能方面、休息睡眠方面、認(rèn)識感知方面,情感行為方面以及家庭、社會支持方向等。如當(dāng)病人因疼痛害怕咳嗽或無力咳出分泌物時,護理診斷為“不能有效清除呼吸道分泌物,與痰液粘稠、無力咳出有關(guān)”,護理措施為定時給病人翻身、叩背、霧化吸入、吹水泡鍛煉,幫助保持正確體位,指導(dǎo)腹式呼吸、有效咳嗽等促使痰液排出,以預(yù)防肺部并發(fā)癥。
獨立性護理診斷是由護士獨立完成的工作,它與醫(yī)療診斷有根本區(qū)別;而配合性與合作性護理診斷,與醫(yī)療診斷有一定聯(lián)系。一個病人的醫(yī)療診斷確立后,常用相應(yīng)的配合性與合作性的護理診斷,但這一點不是絕對的,相同醫(yī)療診斷的病人由于生理、心理、家庭、社會因素不同,其護理診斷也可有不同之外。
建立護理診斷是護士獨立性職責(zé)的體現(xiàn),它幫助護士決定對病人的護理目標(biāo)和護理措施,護理診斷的功能在于護士可根據(jù)它提出預(yù)防性措施,如健康教育、功能、褥瘡防治、預(yù)防并發(fā)癥等。也可根據(jù)它提出糾正性措施,如定時擠壓胸管,幫助病人咳嗽,以解決胸腔閉式引流管有效能降低的可能。
總之,護理診斷反映了病人在生理、心理、社會因素各方面的狀況,提示了病人應(yīng)得到的護理,這與醫(yī)療診斷既有根本性區(qū)別又有密切的聯(lián)系。
?。ㄎ澹鴮懽o理診斷時應(yīng)注意的問題
1.問題明確,簡單易懂。
2.一個診斷針對一組具體問題。
3.護理診斷必須是根據(jù)所收集到的資料經(jīng)過整理后得出的,不同的病人患有同樣的病,不一定具有相同的護理診斷,要看病人的資料情況,要有足夠的證據(jù)做出診斷。
4.確定的問題是需要用護理措施來解決、緩解或進行監(jiān)測的,而不能是與醫(yī)療范疇有關(guān)的問題。
5.護理診斷應(yīng)該為護理措施提供方向,所以對原因或有關(guān)因素的陳述必須詳細(xì)、具體、容易理解。如“睡眠狀態(tài)紊亂,與住院有關(guān)”,此診斷沒有為護理措施提供方向,若按如下陳述就比較好,“睡眠狀態(tài)紊亂,與住院破壞家庭起居習(xí)慣有關(guān)”,它為護理提供了一定的信息。
三、護理計劃
?。ㄒ唬┒x 針對護理診斷,制定具體護理措施。計劃是對病人進行護理活動的指南,是針對護理診斷找出一些措施來預(yù)防、減輕或解決有關(guān)問題。制定計劃的目的是為了使病人得到適合于他個人的護理,保持護理工作的連續(xù)性,促進醫(yī)護人員的交流和利于評價。
(二)內(nèi)容 在計劃過程,須建立目標(biāo)、制定措施。
1.建立目標(biāo) 目標(biāo)是理想的護理結(jié)果。其目的是指導(dǎo)護理措施的制定,衡量措施的有效性和實用性,為此,目標(biāo)應(yīng)具備下述特點;必須以病人為中心,反映病人的行為;必須現(xiàn)實,能夠達(dá)到;可觀察和測量,有具體的檢測標(biāo)準(zhǔn);有時間限度;由護患雙方共同制定。
目標(biāo)有遠(yuǎn)期與近期之分,遠(yuǎn)期目標(biāo)是需要較長時間才能實現(xiàn)的,范圍廣泛;近期目標(biāo)則是具體達(dá)到遠(yuǎn)期目標(biāo)的臺階或需要解決的主要矛盾。如下肢骨折病人,其遠(yuǎn)期目標(biāo)是“三個月內(nèi)恢復(fù)行走功能”,近期目標(biāo)分別為:“第一個月借助雙拐行走”、“第二個月借助手杖行走”、“第三個月逐漸獨立行走”。近期目標(biāo)與遠(yuǎn)期目標(biāo)互相配合、呼應(yīng)。
2.制定護理措施 護理措施是解釋幫助病人達(dá)到期待目標(biāo)的行為,是護士為病人提出的特定護理工作項目;是確立護理診斷與目標(biāo)后的具體實施方案。重點放在捉進健康;維持功能正常;預(yù)防功能償失;滿足人的基本需要;預(yù)防、減低或限制不良反應(yīng)。
護理措施可分為依賴性的、相互依賴的和獨立的三類:
?。?)依賴性的護理措施 即護士執(zhí)行醫(yī)囑的具體方法,它描述了貫徹醫(yī)療措施的行為。如醫(yī)囑“每周測體重3次”。護士執(zhí)行如下:每周一、三、五早餐前測體重。
?。?)相互依賴性護理措施 這類護理措施包括了醫(yī)、護、技營養(yǎng)師、理療師之間的合作。由護士聯(lián)系醫(yī)囑,共同執(zhí)行。如腎功能衰竭病人,醫(yī)囑“每24小時口服液體50ml”,靜脈補液5%葡萄糖700ml.在執(zhí)行上述醫(yī)囑時,護士要與營養(yǎng)師一起計算該病人在每班須攝入的液體量,護士制定的措施為:
?、凫o脈補液30ml/小時,由輸液泵控制輸入。
?、诳诜后w:
7:30am—3:30pm總量315ml,240ml由食物攝入,75ml由服藥時攝入。
3:30pm—11:30pm 總量195ml,120ml由食物攝入 75ml服藥時攝入。
11:30pm—7:30am 總量100ml服藥時攝入
?、郦毩⑿宰o理措施 這類護理措施完全由護士設(shè)計并實施,不需要醫(yī)囑。護士憑借自己的知識、經(jīng)驗、能力,根據(jù)護理診斷制定;是在職責(zé)范圍內(nèi),獨立思考,判斷決定的措施。
例:患者女,52歲,十二指腸潰瘍,主訴失眠。經(jīng)收集資料分析后認(rèn)為失眠與日間睡眠有關(guān)。護士根據(jù)病人情況,自己的經(jīng)驗制定以下措施:①7:00am至9:00pm病人不入睡;②每天在想睡時行走鍛煉;③睡前幫助病人進行促進睡眠的活動,用溫水洗腳、閱讀報紙、聽輕音樂、松弛療法。
護理措施應(yīng)具備下述特點和組成:充分利用各種合適的資源,包括設(shè)備、經(jīng)濟實力和人力資源;符合實際,體現(xiàn)了個體化的護理;內(nèi)容具體明確、清晰簡潔;有病人參與;有科學(xué)理論依據(jù)。為保證能正確執(zhí)行,護士措施應(yīng)包括;日期、動詞、誰去執(zhí)行?什么時間?應(yīng)作什么?怎樣作?在何處?對一些常規(guī)操作步驟不必在措施中寫出,如因病人情況特殊,不能按常規(guī)步驟執(zhí)行的,就應(yīng)在護理措施中列出。護理措施的最后內(nèi)容是簽名。
護囑是護理計劃的一組成部分。護囑的內(nèi)容有:護理等級、飲食護理、病情觀察、基礎(chǔ)護理、檢查前后護理、心理護理、管理效能的維持、功能鍛煉、健康教育、對癥護理、醫(yī)囑執(zhí)行等。護囑應(yīng)當(dāng)清楚、明確,專為適合某個病人的護理需要而提出,不應(yīng)千篇一律如同常規(guī)。
四、實施計劃
?。ㄒ唬┒x 實施是為達(dá)到護理目標(biāo)而將計劃中各項措施付諸行動的過程。包括各種護理活動,以解決護理問題,記錄護理活動的結(jié)果及病人反應(yīng)。
實施由計劃者執(zhí)行或指定他人執(zhí)行,患者積極參與。實施過程的要點是使護理行為個體化、安全化。實施的質(zhì)量如何與護士的知識、人際關(guān)系技巧和操作技術(shù)三方面的水平有關(guān)。實施過程中的情況應(yīng)隨時用文字記錄下來。
?。ǘ嵤┣暗臏?zhǔn)備
1.進一步熟悉和理解計劃 執(zhí)行者對計劃中每 一項措施的目的、要求、方法和時間安排應(yīng)了如指掌,以確保措施的落實,并使護理行為與計劃一致。此外,護士還應(yīng)理解各項措施的理論基礎(chǔ),保證科學(xué)施護。熟悉計劃的方法是在閱讀計劃的基礎(chǔ)上,參閱有關(guān)書籍,或是在病區(qū)內(nèi)、責(zé)任小組內(nèi)組織討論,分析重點病人的計劃。
2.分析所需要的護理知識和技術(shù) 護士必須分析實施這些措施所需要的護理知識和技術(shù),若有不足,則應(yīng)復(fù)習(xí)有關(guān)書籍或資料,或向其他有關(guān)人員求教。
3.明確可能會發(fā)生的并發(fā)癥及期預(yù)防 某些護理措施的實施有可能對病人產(chǎn)生一定程度的損傷。護士必須充分預(yù)想可能發(fā)生的并發(fā)癥,避免或減少對病人的損傷,保證病人的安全。
4.合理安排、科學(xué)運用時間、人力物力 實施護理措施的時間選擇和安排要恰當(dāng),并估計自己的時間以保證有足夠的時間來完成該項措施的實施,防止因忙亂而導(dǎo)致實施不當(dāng)。在人力的安排上,責(zé)任護士組長或護士長也應(yīng)確保有足夠的、合適的人員支完成相應(yīng)的工作。另外還要考慮將所需的設(shè)備準(zhǔn)備完善,創(chuàng)造一個使病人感到舒適、安全、并有利于護士工作的環(huán)境。
?。ㄈ嵤┻^程 在實施階段,護理的重點是著手落實已制定的措施,執(zhí)行醫(yī)囑、護囑,以達(dá)到目標(biāo),解決問題。在實施中必須注意既要按護理操作常規(guī)規(guī)范化地實施每一項措施,又要注意根據(jù)每個病人的生理、心理特征個性化地實施護理。
在實施中需進行健康教育,以滿足病人的學(xué)習(xí)需要。內(nèi)容包括獲取知識、學(xué)習(xí)操作技術(shù)、改變個人心理和情感狀態(tài)。
實施是估計、診斷、和計劃階段的延續(xù),須隨時注意估計病人的生理、心理狀態(tài),了解病人 對措施承受能力,反應(yīng)及效果,努力使護理措施滿足病人的生理、心理需要、促進疾病的康復(fù)。
責(zé)任護士是實施計劃的主要人員,還必須依靠各班輔助護士,并要取得病人及家屬的合作與支持,護理活動與醫(yī)療工作關(guān)系密切,雖然各有其內(nèi)容,但總目標(biāo)是一致的,因而在實施中醫(yī)護人員應(yīng)互通信息,密切配合。
在實施中,責(zé)任護士要把各種護理活動的結(jié)果及病人的反應(yīng)進行完整、準(zhǔn)確的文字記錄,即護理病歷中的護理病程記錄。以反映護理效果,為評價做好準(zhǔn)備。
五、評價階段
(一)定義 評價是將病人的健康狀況與原先確定的護理目標(biāo)進行有計劃的、系統(tǒng)的比較過程。評價是貫穿在護理全過程的活動,對病人最初估計階段的資料,是評價中與之進行比較的基礎(chǔ)資料;護理診斷是評價的依據(jù);護理目標(biāo)是評價的標(biāo)準(zhǔn)。
?。ǘ┠康?進行評價的目的最主要是確定病人健康狀況向目標(biāo)進步的程度。同時也是判斷護理措施的制定和實施效果的過程。在測定病人的健康狀況好轉(zhuǎn)的同時,也是評價護理質(zhì)量和促進護理工作改進的過程。
?。ㄈ﹥?nèi)容 評價系統(tǒng)包括組織評價、護理程序評價和護理效果三個方面。這三方面的評價均很重要,但最重要的是護理效果評價,它可提供護理狀況的護理實效的有力證明;護理程序評價是評價護士在實施護理程序每一步驟中行為的正確性,有利于護理取得最好的效果;組織管理評價又使護理程序的運用及護理實效得到組織的保證。因此,它們?nèi)咧g是相互關(guān)系,相互影響、相互制約的。
?。ㄋ模┓椒?評價的方法是將護理效果與原定目標(biāo)相比較,以鑒定護理效果,找出新的問題。經(jīng)分析可得出三種結(jié)果:①目標(biāo)已達(dá)到;②部分達(dá)到目標(biāo);③未能達(dá)到目標(biāo)。如未達(dá)目標(biāo),應(yīng)考慮下述問題,原始資料是否充足;護理問題是否確切;所定目標(biāo)是否現(xiàn)實;所用護理措施是否有效等。評價是護理程序循環(huán)中的一步,評價后還須進一步再收集資料、修訂計劃,以期達(dá)到患者最佳身心狀況。一般急性病人每3天評價一次,慢性康復(fù)病人酌情2-4周評價一次。責(zé)任護士應(yīng)及時準(zhǔn)確記錄評價的結(jié)果,記錄方法有及時性評價記錄、階段性評價記錄和回顧性評價記錄三種。