問題索引:
一、急性肝衰竭是什么?
二、甲溝炎是什么?
三、全身性感染是什么?
具體解答:
一、急性肝衰竭
【發(fā)病原因】
1.病毒性肝炎,以乙型肝炎最常見。
2.化學物中毒:甲基多巴、乙硫異煙胺、吡嗪酰胺、氟烷、四氯化碳、黃磷等,可能引起肝衰竭。
3.嚴重創(chuàng)傷、休克、嚴重感染。原先有肝硬化、阻塞性黃疸等肝功能障礙的病人易并發(fā)ALF;廣泛性肝切除術、門體靜脈分流術后可能并發(fā)ALF。
4.其他:妊娠期(多在后3個月)、Wilson病等過程中也可發(fā)生。
【臨床表現】
1.意識障礙-肝性腦?。?/p>
①肝衰竭時代謝發(fā)生紊亂,如血中增多的游離脂肪酸、硫醇、酚、膽酸、芳香族氨基酸等均可能影響中樞神經。
②低血糖、酸堿失衡、缺氧或DIC等可使腦損害加重。
2.黃疸為血膽紅素增高的表現。
3.肝臭 呼氣常有特殊的甜酸氣味(似爛水果味)。
4.出血 可出現皮膚出血斑點、注射部位出血或胃腸出血等。
5.并發(fā)其他器官系統功能障礙:
①腦水腫:發(fā)生在Ⅲ度- Ⅳ度肝性腦病基礎上。
②肺水腫:cap通透性增加,呼吸加深加快,起初呼堿,后期并發(fā)ARDS。
③腎衰竭:功能降低,尿量減少,氮質血癥,(肝腎綜合征)。
④感染加重或發(fā)生:原發(fā)性細菌性腹膜炎最多見。
【實驗室檢查】
1.肝功 轉氨酶可增高,但彌漫性肝壞死時可不增高,膽紅素增高(值越高、預后越差)。
2.血象 血小板常減少,白細胞常增多。
3.腎功 血肌酐或尿素氮可增高。
4.其他 電解質紊亂,酸堿失衡,多為代酸。
5.凝血 DIC時,凝血時間、凝血酶原時間或部分凝血活酶時間延長,纖維蛋白原可減少。
【治療】
1、病因治療:盡快清除毒物,并解毒治療。
2、支持治療:適量輸注新鮮血漿和清蛋白。
改變營養(yǎng)方法:
①可用葡萄糖和支鏈氨基酸。
②不用脂肪乳劑。
③限用一般的氨基酸合劑。
3、口服乳果糖,以排軟便2~3次/日為度;也可灌腸??诜c道抗菌藥,以減少腸內菌群,如甲硝唑。靜脈點滴乙酰谷酰胺、谷氨酸或酪氨酸,以降低血氨。靜滴左旋多巴,可能有利于恢復大腦功能。
4、防治MODS。
5、人工肝輔助治療和肝移植。
二、甲溝炎
【概念】
甲溝及其周圍組織的化膿性感染。
致病菌:金葡
【表現】
局部紅腫熱痛+甲溝皮下白膿點,有搏動感不易破潰。
【治療】
抗感染、熱敷、引流、拔甲等。
注意:
①避免損傷甲床,以利指甲再生。
②采用指神經阻滯麻醉,不可在病變鄰近處行浸潤麻醉,以免感染擴散。
三、全身性感染
【種類】
膿毒癥:細菌入血大量繁殖、釋放毒素,在其他部位形成膿腫,是有全身炎癥反應表現的外科感染的統稱。
菌血癥:細菌入血,血培養(yǎng)可檢出病原菌,是膿毒癥中的一種。
【臨床表現和診斷】
①驟起寒戰(zhàn),繼以高熱可達40~41℃,或低溫,起病急,病情重,發(fā)展快。
②心率快+脈搏細速+呼吸急促+呼吸困難。
實驗室檢查:
WBC:20~30×109/L或降低、核左移+中毒顆粒;
血氣:酸中毒;
生化:氮質血癥;
血培養(yǎng):應用抗生素之前,發(fā)生寒戰(zhàn)高熱時。
【治療原則】
1.感染灶的處理:關鍵。
及時去除或處理原發(fā)病灶,包括引流膿腫,去除壞死組織和異物,去除壞疽肢體,拔除留置的導管。
2.抗生素的應用:
早期、大劑量、聯合應用抗生素,藥敏試驗可指導用藥。
真菌性膿毒癥需停用廣譜抗生素,改用對原來感染有效的窄譜抗生素,并加用抗真菌藥。
3.支持療法:包括輸血,補充熱量和維生素。
4.對癥處理:控制高熱,糾正水、電解質平衡失調。
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