問題索引:
一、【問題】29歲,哺乳期,右側乳房脹痛2天,發(fā)熱39℃,體格檢查:右乳房腫脹,內(nèi)象限有壓痛,有波動感。
二、【問題】男性,46歲,左腹股溝腫塊8年,站立時明顯,平臥后消失,有時可降入陰囊,可還納。查體:左腹股溝腫塊,拳頭大小可還納腹腔,外環(huán)容3指,壓迫內(nèi)環(huán)后腫塊不再出現(xiàn)。
具體解答:
一、【問題】29歲,哺乳期,右側乳房脹痛2天,發(fā)熱39℃,體格檢查:右乳房腫脹,內(nèi)象限有壓痛,有波動感。
1.首先應該考慮什么疾病
A.乳房囊性增生
B.急性乳腺炎
C.炎性乳癌
D.肋軟骨炎
E.乳房皮膚感染
【正確答案】 B
【答案解析】 根據(jù)哺乳婦女,尤其是初產(chǎn)婦、乳頭發(fā)育不良(過小或內(nèi)陷)、乳汁過多、乳管欠通暢的婦女,患乳出現(xiàn)紅、腫、痛、熱感染征象,全身感染中毒癥狀較重,應首先考慮急性乳腺炎。若膿腫形成,有波動感(淺表膿腫)或明顯壓痛(深處膿腫),穿刺抽出膿液,即可確定診斷。
2.根據(jù)以上情況應該采取下列哪種措施
A.排空乳汁、消除乳汁淤積
B.局部熱敷加物理治療
C.手術切除右乳房
D.預防性應用抗生素
E.切開皮膚引流
【正確答案】 E
【答案解析】 治療愈早,效果愈好。形成膿腫前須積極控制感染,形成膿腫后應及早切開引流。非手術療法:用乳罩托起乳房。暫停哺乳,以吸乳器吸盡乳汁;不要輕易斷乳,僅感染過重或有乳瘺形成方宜口服乙烯雌酚1~2mg,3次/日,共2~3日,或肌注苯甲酸雌二醇2mg,每日1次至完全斷乳。局部熱敷、理療。全身選用有效抗生素,青霉素80萬U溶于0.5%普魯卡因20ml左右作乳房后封閉及病灶周圍注射,每日或隔日1次。適當休息,加強營養(yǎng)。
二、【問題】男性,46歲,左腹股溝腫塊8年,站立時明顯,平臥后消失,有時可降入陰囊,可還納。查體:左腹股溝腫塊,拳頭大小可還納腹腔,外環(huán)容3指,壓迫內(nèi)環(huán)后腫塊不再出現(xiàn)。
1.該患者最可能的診斷為
A.精索鞘膜積液
B.股疝
C.腹股溝直疝
D.腹股溝斜疝
E.先天性鞘膜積液
【正確答案】 D
【答案解析】直疝和斜疝的區(qū)別主要表現(xiàn)在以下幾個方面:
①發(fā)病年齡:斜疝多見于兒童及青壯年;直疝多見于老年人。
②疝突出途徑:斜疝是經(jīng)腹股溝管突出,可進入陰囊;直疝是由直疝三角突出,不進入陰囊。
③疝塊外形:斜疝的疝塊為橢圓或梨形,上部呈蒂柄狀;直疝的疝塊為半球形,基底較寬。
④回納疝塊后壓住疝環(huán):斜疝可不再突出;直疝的疝塊仍可突出。
⑤精索與疝囊的關系:斜疝發(fā)生時,精索在疝囊后方;直疝者精索是在疝囊的前外方。
⑥疝囊頸與腹壁下動脈的關系:斜疝的疝囊頸在腹壁下動脈外側;直疝的疝囊頸在腹壁下動脈的內(nèi)側。
⑦嵌頓機會:斜疝發(fā)生疝嵌的機會較多;直疝發(fā)生嵌頓的機會極少。
2.該患者最佳手術方式為
A.疝囊高位結扎
B.緊縮內(nèi)環(huán)
C.疝前壁修補術
D.疝后壁修補術
E.疝囊高位結扎+緊縮內(nèi)環(huán)+疝后壁修補術
【正確答案】 E
【答案解析】 修補前壁還是后壁要具體看是哪個壁薄弱。以下供參考
疝囊高位結扎疝修補術
前壁修補——Ferguson法
后壁修補——Bassini法,Halsted法、McVay法
①Ferguson法在精索淺面將腹內(nèi)斜肌下緣、腹橫腱膜弓和聯(lián)合腱縫合到腹股溝韌帶以增強腹股溝管前壁,適用于較小和腹股溝管后壁尚健全的斜疝。
②Bassini法 將精索游離提起,于其深面將腹內(nèi)斜肌下緣、腹橫腱膜弓和聯(lián)合腱縫合到腹股溝韌帶以增強腹股溝管后壁,精索被移位到腹內(nèi)斜肌和腹外斜肌腱膜之間,適用于較大的和腹股溝管后壁強度減弱的斜疝。判斷腹股溝管后壁、腹橫肌腱膜和腹橫筋膜的強度,可于術中用手指伸入內(nèi)環(huán)到其內(nèi)側的腹壁向體表方向頂出以體會其強度。該術式目前較常采用。
③Halsted法 將精索游離提起,于其深面將腹內(nèi)斜肌下緣、腹橫腱膜弓和聯(lián)合腱縫合到腹股溝韌帶上,再將腹外斜肌腱膜上下兩葉在精索的深面對合或重疊縫合,精索被移位到皮下。此術式比Bassini法進一步增強了腹股溝管的后壁。適應證同Bassini法,但一般不適用于青少年,因精索移位于皮下可能影響它和睪丸的發(fā)育。
④McVay法 用恥骨梳韌帶(Cooper韌帶)替代Bassini法中的腹股溝韌帶進行修補。于腹股溝管后壁、腹股溝韌帶上緣將腹橫筋膜切開,將其上切緣連同腹內(nèi)斜肌下緣、腹橫腱膜弓和聯(lián)合腱與恥骨梳韌帶相縫恢復原有正常解剖關系。修補縫合部位深至恥骨上支,除增強腹股溝管后壁外,尚轉(zhuǎn)變了腹內(nèi)壓力的傳播方向,適用于巨大斜疝和直疝。但必須注意此術式并不兼有掩閉內(nèi)環(huán)的作用。內(nèi)環(huán)明顯擴大者,仍應將其修補或?qū)⒏箼M筋膜上切緣縫合于股鞘前壁,縮小內(nèi)環(huán)以僅能通過精索為度。此術式修補部位深,操作難度較高,若不注意可能損傷股血管。
3.該患者最容易出現(xiàn)的并發(fā)癥
A.逆行性嵌頓
B.急性腸梗阻
C.感染性休克
D.嵌頓疝合并絞窄性腸梗阻
E.以上均不是
【正確答案】 D
【答案解析】 腹股溝斜疝易發(fā)生嵌頓。
4.如上述病人,行Halsted修補術,精索的位置是
A.膜外斜肌腱膜下,腹內(nèi)斜肌外側
B.腹內(nèi)斜肌下,腹橫肌外
C.皮下,腹外斜肌腱膜外
D.腹內(nèi)斜肌內(nèi)側,腹膜外
E.沒有改變精索位置
【正確答案】 C
【答案解析】 腹股溝疝修補和加強后壁方法:
Bassini法:在精索后把腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱縫到腹股溝韌帶上。
Halsted法:與上法相似但把腹外斜肌腱膜也在精索后方縫合。精索位于腹壁皮下與腹外斜肌腱膜間。
Mcvay法:在精索后方把腹內(nèi)斜肌和聯(lián)合腱縫到恥骨梳韌帶韌帶上,此法也適于直疝。
Shouldice法:將疝修補重點放在腹橫筋膜這層。
外科主治醫(yī)師考試:《答疑周刊》2020年第54期(word版下載)
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