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外科主治醫(yī)師考試:《答疑周刊》2021年第02期

問(wèn)題索引:

一、急性呼吸窘迫綜合征是什么?

二、應(yīng)激性潰瘍是什么?

具體解答:

一、急性呼吸窘迫綜合征

【概述】

急性肺損傷(ALI)/急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)

1、ALI(急性肺損傷):機(jī)體遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷后出現(xiàn)以彌漫性肺泡毛細(xì)血管膜為主要損傷部位,導(dǎo)致以肺水腫和微小肺不張為病理特征、呼吸窘迫和頑固性低氧血癥為突出表現(xiàn)的全身炎癥反應(yīng)。 

2、ARDS(急性呼吸窘迫綜合征)與ALI為同一疾病過(guò)程的兩個(gè)階段,ALI代表早期和病情相對(duì)較輕的階段,而ARDS代表后期病情較嚴(yán)重的階段。

【ALI概念提出的意義】

1、強(qiáng)調(diào)急性呼吸窘迫綜合征發(fā)病是一個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程。

2、有利于判斷病情。

3、治療前提有利于療效和預(yù)后。

4、ALI與ARDS劃分標(biāo)準(zhǔn)用氧合指數(shù) PaO?/FiO?。

ALI/ARDS是MODS中最早出現(xiàn)器官功能障礙,具決定性。

【病因】

肺內(nèi)因素:肺的直接損傷,如:毒氣,吸入胃內(nèi)容物,肺挫傷,重癥肺炎(我國(guó)最多見(jiàn))。

肺外因素:間接因素如嚴(yán)重休克,感染中毒,大面積燒傷等。

【發(fā)病機(jī)制】

致病因素對(duì)肺泡膜的直接損傷。

更重要的是自殺,炎性細(xì)胞及因子共同介導(dǎo)肺炎癥反應(yīng)損傷肺泡膜、毛細(xì)血管通透性增高微血栓形成;并損傷肺泡上皮加重肺水腫和肺不張。

【結(jié)局】

肺間質(zhì)及肺泡水腫,肺表面活性物質(zhì)減少→小氣道塌陷,肺泡不張(嬰兒肺)→通氣/血流失調(diào),彌散障礙→低氧血癥→刺激頸/主A體→過(guò)度通氣→呼堿→呼吸肌疲勞→高碳酸血癥。

肺內(nèi)炎性介質(zhì)和抗炎介質(zhì)平衡失調(diào),是ALI/ARDS發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

【臨床表現(xiàn)】

呼吸加快(最早出現(xiàn)),呈進(jìn)行性加重的呼吸困難,發(fā)紺。

特點(diǎn):呼吸深快,不能用通常的吸氧療法改善,也不能用原發(fā)心肺疾病解釋。

【輔助檢查】

1.X線胸片

早期無(wú)異常,繼而出現(xiàn)斑塊或大片陰影,可見(jiàn)支氣管充氣征。

2.動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

氧合功能指標(biāo)PaO?/FiO?(氧分壓/吸入氧的濃度)是客觀標(biāo)準(zhǔn),頑固性低氧血癥PaO?<60mmHg,ALI氧合指數(shù)≦300mmHg;ARDS≦200mmHg;ARDS早期為PaO?嚴(yán)重下降,PaCO?正?;蛳陆担琾H升高或正常,表現(xiàn)為Ⅰ型呼吸衰竭;ARDS晚期為PaO?低下降,PaCO?升高,pH下降,表現(xiàn)為Ⅱ型呼衰和呼酸。

【治療】

1.原發(fā)病的治療 是治療ALI/ARDS的首要原則。

2.糾正缺氧 高濃度給氧(但避免長(zhǎng)時(shí)間高濃度給氧),使PaO?≥60mmHg或血氧飽和度(SaO?)≥90%。

3.機(jī)械通氣 是糾正缺氧的主要措施,最常用的通氣模式為呼氣終末正壓(PEEP)通氣(必選)。

4.液體管理 為減輕肺水腫,需合理限制液體入量, 維持有效循環(huán)下保持肺的相對(duì)“干”,在血壓穩(wěn)定和保證組織器官灌注前提下,液體入量<出量 (<500-1000ml)。

5.營(yíng)養(yǎng)支持與監(jiān)護(hù) 全腸道營(yíng)養(yǎng)。

6.其他治療 糖皮質(zhì)激素等療效不確定。

二、應(yīng)激性潰瘍

【概念】

機(jī)體在嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下發(fā)生的一種急性上消化道黏膜病變。

以胃為主,表現(xiàn)有急性炎癥、糜爛或潰瘍,嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生大出血或穿孔。

【病因】

1、Curling潰瘍:中度、重度燒傷,可繼發(fā)胃、十二指腸的急性炎癥及潰瘍。   

2、Cushing潰瘍:腦傷、顱內(nèi)手術(shù)或腦病變,可繼發(fā)胃、十二指腸或食管的急性炎癥。   

3、其他:重度創(chuàng)傷或大手術(shù),特別是傷及腹部者可繼發(fā)本病。   

4、重度休克、嚴(yán)重全身感染可誘發(fā)本病。

【臨床表現(xiàn)】

①不嚴(yán)重時(shí)無(wú)上腹痛和其他胃部癥狀,常被忽視。

②早期表現(xiàn):嘔血和排柏油樣便(即上消化道大出血)。

③大出血可導(dǎo)致休克;反復(fù)出血可導(dǎo)致貧血。

④并發(fā)穿孔時(shí),即有腹部疼痛、壓痛、肌緊張等腹膜炎。

既往病史:創(chuàng)傷、燒傷、休克或膿毒癥等。

胃鏡檢查可證明病變。

【治療原則】

1.非手術(shù)治療

①止酸:質(zhì)子泵抑制劑首選。

②黏膜保護(hù)劑:硫糖鋁。

③止血:冰鹽水+去甲腎或腎上腺素;質(zhì)子泵抑制劑+垂體后葉素;胃鏡下止血。④支持治療:輸血+改善全身狀態(tài)。

2.手術(shù)

①指證:出血經(jīng)上述治療無(wú)效或復(fù)發(fā)者;潰瘍穿孔者。

②術(shù)式

出血:選擇性迷走神經(jīng)切斷加胃竇切除或次全胃切除、并行局部止血;

穿孔:全胃切除或加以十二指腸穿孔處縫合。

外科主治醫(yī)師考試:《答疑周刊》2021年第02期(word版下載)

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