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外科主治醫(yī)師考試:《答疑周刊》2021年第01期

2020-12-02 10:53 醫(yī)學教育網(wǎng)
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問題索引:

一、外科輸血適應證是什么?

二、急性腎衰竭的臨床表現(xiàn)及治療原則是什么?

具體解答:

一、外科輸血

【輸血的適應證】

(一)大量失血(急性大量出血為輸血的主要,特別是嚴重創(chuàng)傷和手術時出血)

(二)貧血或低蛋白血癥

常因慢性失血、紅細胞破壞增加或清蛋白合成不足引起。

手術前如有貧血或低清蛋白血癥,應予糾正:

①貧血而血容量正常的患者,原則上應輸注濃縮紅細胞。

②低蛋白血癥者可補充血漿或清蛋白液。

(三)重癥感染

全身嚴重感染或膿毒血癥、惡性腫瘤化療后所致嚴重骨髓抑制繼發(fā)難治性感染者,可通過輸血提供抗體和補體,以增加抗感染能力。

(四)凝血功能障礙

根據(jù)引起病人凝血功能障礙的原發(fā)疾病,輸注相關的血液成分加以矯正:

①血友?。狠斪⒛蜃踊蚩寡巡∫蜃?/span>

②凝血因子Ⅰ缺乏癥:補充凝血因子Ⅰ或冷沉淀制劑,也可用新鮮全血或血漿

③血小板減少癥或血小板功能障礙:補充血小板

【輸血反應與并發(fā)癥及其防治】

①最常見:發(fā)熱反應

②最嚴重:溶血反應

③最易污染的:血小板

④立即停輸血:溶血反應+細菌污染反應+循環(huán)超負荷+發(fā)熱及過敏反應嚴重者

【成分輸血——優(yōu)點】

·高效:根據(jù)患者的輸血需求加以選擇,針對性強,療效顯著 

·安全:避免不良反應,減少病毒傳播幾率 

·有效保存:不同血液成分的保存條件各異,適宜條件才能保留其生物活性 

·保護血液資源:每份全血制備成多種成分,按患者需分配,使得血液資源得到充分利用

【自身輸血】

1、預存自身庫存血適應癥:擇期手術+無禁忌癥

方法:采血300~400ml/W,至多4次

禁忌:血制品污染,腫瘤擴散,開放性損傷,心肺不全,凝血障礙,原本貧血者

2、血液稀釋回輸 

方法:麻醉前取血,同時補充取血量血漿增量劑

血量:<總血量20%~30%

速度:200ml/5min

3、術中失血回輸:回輸總量以不超過3500ml為宜

二、急性腎衰竭

【概述】

各種原因引起的急性腎功能損害及由此所致的氮質血癥、水與電解質平衡紊亂等一系列病理生理改變。
特點:尿量突然減少。①正常成人尿量:1000~2000ml/d;②少尿:<400ml/d;③無尿:<100ml/d。

【病因】

1、腎前性:血容量急劇減少,腎臟灌注不足(最常見)。

2、腎性:腎實質損傷。

3、腎后性:主要是急性尿路梗阻(從腎盂-尿道的任意水平,最不常見)。

【臨床表現(xiàn)】

1、少尿或無尿期:一般為7~14日,尿比重低而固定。

①水、電解質和酸堿平衡的失調:水中毒、高鉀、高鎂、高磷血癥和低鈣、低鈉、低氯血癥、酸中毒。

②代謝產(chǎn)物積聚:尿素氮、肌酐升高,形成尿毒癥。

③出血傾向:由血小板質量下降、凝血因子減少、毛細血管脆性增加、肝功能損害等引起。消化道出血加重血鉀和尿素氮升高。

此期最主要死因:水中毒和高鉀血癥

2、多尿期:

尿量>400ml/d,即為多尿期的開始;每日尿量可達3000ml以上,歷時14天。

①第一周:尿量增加,但血尿素氮、肌酐和血鉀仍升高。

②第二周:尿量大幅增加,低血鉀、鈉、鈣、鎂和脫水現(xiàn)象。

主要并發(fā)癥:低血鉀和感染。故:補液、預防感染、糾正電解質平衡。

3、恢復期

由于嚴重消耗和營養(yǎng)失調,患者仍極其衰弱、消瘦、貧血、乏力。

應加強調理,防止并發(fā)癥和發(fā)展為慢性腎衰。

【治療原則】

1、少尿或無尿期的治療

最主要死因:水中毒及高鉀血癥。

治療原則:糾正水、電解質失衡。

① 利尿劑:甘露醇,呋塞米。②控制液體。

③營養(yǎng)。④預防和治療高血鉀。

⑤糾正酸中毒。⑥防治感染,應用抗生素治療已存在及可能繼發(fā)的感染。

⑦血液凈化:包括血液透析、連續(xù)性腎替代治療(CRRT)和腹膜透析等。

2、多尿期的治療

(1)多尿早期氮質血癥反復加劇,易繼發(fā)感染。

(2)繼續(xù)維持水、電解質平衡,補液量:前日尿量的1/3~1/2。

(3)補鉀。

(4)增加蛋白質入量。

(5)積極治療感染,預防合并癥的發(fā)生。

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