詞曰:滔滔大洋彼岸花,白衣道盡辛酸,醫(yī)山有路勤為徑,歲月依舊在,幾縷白發(fā)生。
急診病房手術(shù)室,慣看生老病死,醫(yī)愫情懷喜相逢,中外多少事,都付笑談中。
在美國(guó)和日本,醫(yī)生是十分受人尊敬和羨慕的職業(yè)。雖然他們的民眾同樣對(duì)“看病難、看病貴”頗有微詞,但對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生卻是絕對(duì)的好評(píng)。中國(guó)社會(huì)也面臨同樣的 問題,為何最終結(jié)果卻是醫(yī)院和醫(yī)生成了“炮灰”呢?如果單從“人性本善”的出發(fā)點(diǎn)去考慮,究竟是什么地方我們做得不如別人呢?
交流是關(guān)鍵。先看看UCSF的醫(yī)療流程:上午,住院醫(yī)來(lái)醫(yī)院的第一件事就是preround,帶著醫(yī)學(xué)生把自己的病人看一遍。接著,在辦公室討論病情,再 由主治帶著整個(gè)小組進(jìn)行床旁查房。下午,住院醫(yī)和主治分別再看一遍病人。與我們截然不同的是,如果他們請(qǐng)了某個(gè)?茣(huì)診,?频膄ellow會(huì)每天上午自 己看一遍病人,下午和專科主治再隨診一遍病人。一般而言,除了preround會(huì)比較快一些,其他時(shí)候看病人平均要花上15分鐘/人次。這樣算來(lái),假如一 個(gè)病人請(qǐng)了2個(gè)?茣(huì)診,一次看病人的時(shí)間假定為15分鐘,那么一天下來(lái)該病人接觸各組醫(yī)生的時(shí)間會(huì)在2個(gè)小時(shí)以上。
再說說和患者家屬的交流。UCSF的醫(yī)生在床旁看病人時(shí),如果有家屬在旁邊,總會(huì)很熱情地和他們交流病情,類似我們特需的查房。但在我們醫(yī)院,科室往往規(guī) 定醫(yī)生查房時(shí)患者家屬不得在床旁。由于這樣的規(guī)定,查房時(shí)家屬看不到醫(yī)生工作,而查完房,醫(yī)生們又要忙于各種各樣的操作和文字工作,自然沒有完整的時(shí)間段 和家屬交流。于是,關(guān)于病情,家屬往往是從病人自身一知半解的描述和病友們的添油加醋中了解。這樣,一旦病人病重病危,家屬往往不能理解。當(dāng)然,這時(shí)候我 們也著急了,又會(huì)花大把的時(shí)間找家屬談話,但是,沒有之前每天的細(xì)水長(zhǎng)流,臨時(shí)突擊收效甚微,家屬多多少少還是會(huì)認(rèn)為“被耽誤了”。
日本的醫(yī)生和患者的交流更是細(xì)微到讓人難以理解。我遇到過一個(gè)心絞痛、擇期做冠脈造影的患者。操作前夕,醫(yī)生和患者家屬們一起坐在一間布置得很溫馨的談話 室里,桌面上擺著心臟模型,然后醫(yī)生從心臟的血管解剖開始說起,慢慢解釋患者的胸痛是怎么形成的,最新的治療手段是什么,可能會(huì)有什么風(fēng)險(xiǎn),最后是簽署同 意書,整個(gè)過程大約花了45分鐘。談話結(jié)束,我對(duì)談話醫(yī)生感嘆說:“你們有必要說得這么詳細(xì)嗎?”他笑了笑:“在不能保證百分之百做對(duì)一件事之前,任何一 步看似無(wú)意義的鋪墊都可能在將來(lái)的某一刻變得無(wú)比重要。”
UCSF收治的病種以常見病為主,住院醫(yī)大都可以按既定的流程表來(lái)診治,并十分講究循證醫(yī)學(xué)。當(dāng)他們遇到較少見的疾病時(shí),總是第一時(shí)間打開查詢工具進(jìn)行查 詢。因此,UCSF的住院醫(yī)也許不能準(zhǔn)確說出狼瘡腎的分型,甚至講不全狼瘡的11條診斷依據(jù),但總能很迅速地從查詢工具上找答案。便捷的查詢系統(tǒng)對(duì) UCSF住院醫(yī)而言,確實(shí)如虎添翼,但并非無(wú)往不勝。遇到復(fù)雜病例時(shí),協(xié)和的住院醫(yī)往往能一下抓住問題的切入點(diǎn)展開診療計(jì)劃,就像我們?cè)谄瘘c(diǎn)處遠(yuǎn)遠(yuǎn)地眺到 了終點(diǎn)的影子,然后不管三七二十一地往那邊跑。而UCSF的住醫(yī)院常常要經(jīng)歷一輪又一輪的查房和會(huì)診,慢條斯里地去摸索,最終得到答案。
出于對(duì)病情細(xì)膩的觀察和細(xì)致的查體,他們能體會(huì)到一些我們從未注意過的臨床知識(shí),諸如:冠心病患者的耳垂常常會(huì)有一個(gè)橫行的皮膚褶皺;黑人的慢性腎衰患者指甲內(nèi)表面呈紅褐色,外表面呈白色,層次很清晰。
日本的醫(yī)院也是一樣,高度的信息化和便捷的查詢工具使臨床工作變得極為方便,但處理復(fù)雜病例時(shí),也是一副慢悠悠的樣子。東京女子醫(yī)科大學(xué)是日本的心臟病中 心,地位類似于阜外,我在那里的心外科輪轉(zhuǎn)時(shí),常常覺得他們的效率低,手術(shù)奇慢無(wú)比,當(dāng)那邊的一個(gè)醫(yī)生很自豪地說他們心臟年手術(shù)量有近600例的時(shí)候,我 忍不住神氣地告訴他們阜外醫(yī)院一年有6000例。接下來(lái)那位醫(yī)生說了一句讓我覺得倍受挫折的話:“數(shù)量不能說明一切吧,中國(guó)的結(jié)核病人那么多,可到頭來(lái)治 療方法還得從國(guó)外學(xué)習(xí)。”
也許真的是這樣,我們從10個(gè)病例上學(xué)到的東西,別人在1個(gè)病例上就學(xué)全了。
臨床教學(xué)
當(dāng)我拿到UCSF的輪轉(zhuǎn)表時(shí),就被那琳瑯滿目的教學(xué)時(shí)間所吸引:每天都有2-3段完整的教學(xué)時(shí)間。如果要用一個(gè)詞來(lái)形容的話,“見縫插針”再恰當(dāng)不過了, 因?yàn)檫@些教學(xué)時(shí)段往往是早、午餐時(shí)間,是臨床工作中的間隙,不會(huì)耽誤病人的救治,同時(shí)所有講課都免費(fèi)提供精致的糕點(diǎn)和可口的飯菜,住院醫(yī)不必糾結(jié)于“聽課 吾所欲也,吃飯亦吾所欲也”。
在日常的工作時(shí)段,高年資住院醫(yī)、主治醫(yī)師也會(huì)不失時(shí)機(jī)地見縫插針,在查房結(jié)束時(shí),哪怕剩下10分鐘,也會(huì)展開一個(gè)小話題。這些話題未必是臨床問題,可以 是“如何與教育程度很低的患者交流”、“醫(yī)生上Facebook是否影響專業(yè)形象”、“病人的隱私權(quán)和電子病歷”等等。
日本醫(yī)院的教學(xué)也有令人稱道的地方。每天查房結(jié)束后,查房教授會(huì)根據(jù)今天查房中的問題,布置任務(wù)讓住院醫(yī)們查找文獻(xiàn),第二天查房之前會(huì)有一個(gè)“交流時(shí)間”,住院醫(yī)們根據(jù)自己查到的文獻(xiàn)簡(jiǎn)要陳述后再彼此交換文獻(xiàn)。頗有點(diǎn)“讓李敖去讀書,我們?cè)僮x李敖”的味道。
某些科室還有一種有意思的教學(xué)方式,叫做“1萬(wàn)日元的課本問答”,參與對(duì)象是實(shí)習(xí)醫(yī)生,規(guī)則是:發(fā)起者在辦公室的黑板上出一道題目,題目的范圍限于教材, 如果2天內(nèi)有人知道答案,就在黑板上寫出答案。第3天時(shí),如果出題人認(rèn)為答案正確,就把題目擦掉,而出題權(quán)力就落在了寫出答案的那個(gè)人手中,再由他/她出 下一道題。如此循環(huán),直到?jīng)]有人能回答出問題時(shí),那一萬(wàn)日元就獎(jiǎng)給出題者。
這樣做的好處很明顯,有助于實(shí)習(xí)醫(yī)生把課本爛熟于心,同時(shí)黑板上的問答又人人可見,是一個(gè)很好的復(fù)習(xí)資料。此外,教授期末出題大大省心,隨便摘幾道題就可以了。
工作之余干什么
當(dāng)我在UCSF呆到第三個(gè)月,初來(lái)乍到的新鮮感逐漸褪去,外出旅行的興致也慢慢變淡,于是過起了醫(yī)院→圖書館→超市→回家的生活。想想在國(guó)內(nèi)的日子,大抵如此。
有一天,我在去超市的路上,發(fā)現(xiàn)一張熟悉的面孔迎面而來(lái),他身穿短袖、短褲,一副陽(yáng)光的樣子,邊聽音樂邊慢跑。這不是我現(xiàn)在那個(gè)小組的住院醫(yī)嗎?他昨天晚上剛上完夜班呀!我忍不住問道:“剛上完夜班就鍛煉,不疲勞嗎?”他笑了一下:“陽(yáng)光真好,不是嗎?”
是呀,陽(yáng)光真好。美國(guó)人享受生命,熱愛生活,更用一種積極的方式去休息。也許當(dāng)繁重的工作壓力、瑣碎的日常軌跡或是某次不愉快的交流給你的心情帶來(lái)一絲陰霾的時(shí)候,最好的方式就是去感受陽(yáng)光吧。
日本人是永遠(yuǎn)的工作狂。日本社會(huì)有這樣一句對(duì)醫(yī)生的定義:醫(yī)生,就是犧牲自己生命來(lái)延長(zhǎng)患者生命的職業(yè)。日本醫(yī)生們很自豪地接受了這種評(píng)價(jià),同時(shí)也用行動(dòng) 履行著這種評(píng)價(jià)。到了下班時(shí)間,只要主治醫(yī)生不走,大多數(shù)低年資醫(yī)生是不敢走的,而主治醫(yī)生又要看教授什么時(shí)候走,因此,盡管在醫(yī)局或病房里呆著沒事干, 住院醫(yī)們還是得看書、查文獻(xiàn)。
協(xié)和人的疑惑
美國(guó)的住院醫(yī)生和fellow階段的薪水都不是很高,UCSF的fellow月薪大概是4500美元。但他們個(gè)個(gè)都干勁十足,因?yàn)榍熬昂苷T人:在UCSF 一旦到了主治,月薪就可以一下子提升到1萬(wàn)美元,甚至更高,開始步入高薪階層。也正因?yàn)檫@樣,UCSF的醫(yī)生都有著很完整的人生規(guī)劃,知道自己將來(lái)想干什 么,什么時(shí)候能干什么,什么時(shí)候買得起車,供得起房子。
日本低年資醫(yī)生的生活甚至可以說是拮據(jù),東京物價(jià)世界第一,而大學(xué)醫(yī)院低年資醫(yī)生往往都是“月光族”。進(jìn)入高年資后,生活開始逐步改善,一部分是因?yàn)楠?jiǎng)金 的提高,更主要的方面是開始有資格在周末到私人醫(yī)院去打工(有點(diǎn)類似我們現(xiàn)在討論的“醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”)。曾經(jīng)有個(gè)醫(yī)生夸張地告訴我,他周末在私人醫(yī)院工作 一天半的收入和前五天在大學(xué)醫(yī)院工作的收入相當(dāng)。我吃驚地問他,為什么不干脆在私人醫(yī)院工作?他笑道,大學(xué)醫(yī)院能學(xué)東西,而只有你經(jīng)驗(yàn)豐富,私人醫(yī)院才會(huì) 讓你打工。
醫(yī)生的成長(zhǎng)過程讓我想到金庸小說里的劍宗和氣宗。華山劍派有兩大派系:劍宗和氣宗。前者注重劍式,學(xué)起來(lái)進(jìn)步神速,幾個(gè)月就小有所成,幾年就能出山,行走 江湖。而氣宗注重內(nèi)力,十年才能一小成,數(shù)十年才能一大成。在頭幾年甚至一、二十年的時(shí)間里,氣宗的功夫一直不能與劍宗匹敵,到了三十年左右,二者才能實(shí) 力相當(dāng),但再練十年,劍宗無(wú)論在招數(shù)上還是氣勢(shì)上都不能勝過氣宗了。
進(jìn)入?yún)f(xié)和的時(shí)候,年輕的住院醫(yī)都是躊躇滿志,希望為祖國(guó)的醫(yī)學(xué)事業(yè)揮灑青春。但幾年過后,繁忙的工作、沉重的壓力、不起眼的收入、工作中的不開心……最初 的理想慢慢被現(xiàn)實(shí)侵蝕;仡^看看高中同學(xué),學(xué)IT的、管理的、商業(yè)的,個(gè)個(gè)買車、買房、炒股、旅游,過得瀟瀟灑灑;再看看大學(xué)同學(xué),到了地方醫(yī)院的,有人 甚至已經(jīng)是副教授未滿主治以上了。這種感覺,就好像師從同門,別人已經(jīng)劍氣沖天,我們還在扎馬步。怎么辦呢?醫(yī)學(xué)不會(huì)像別的行業(yè)那樣,很早地給你帶來(lái)財(cái) 富,協(xié)和也不是速成班,它只能慢慢熏陶年輕醫(yī)生。也許,過上數(shù)十年,再回首,你會(huì)發(fā)現(xiàn)當(dāng)你成為一派掌門人時(shí),當(dāng)初那曾經(jīng)劍氣沖天的小子還是只會(huì)那一套劍 法。
結(jié)語(yǔ)
光陰如梭,三個(gè)月的時(shí)間一晃而過。時(shí)間雖短,但已經(jīng)在我的內(nèi)心深處留下烙印,我隱隱地感覺這段經(jīng)歷注定會(huì)影響我今后的行醫(yī)生涯。雖然,我現(xiàn)在還說不出究竟 會(huì)是什么。在舊金山的最后一個(gè)夜晚,我獨(dú)自散步在太平洋海灘,開始懷念那居于鬧市中的一抹寧?kù)o,喧嘩里的一片莊嚴(yán),悄悄地寫下:
深夜,我拖著月亮的尾巴穿梭在Ocean Beach
思念,一杯冒著泡的Cappuccino
距離,遠(yuǎn)處的星星支撐起Pacific Ocean
回憶,一朵浪花親吻在Golden Gate Bridge……
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