讓全球?yàn)橹^疼的醫(yī)療體制改革,是美國總統(tǒng)奧巴馬上臺(tái)后工作的重中之重。其醫(yī)改計(jì)劃得到美國參議院財(cái)政委員會(huì)通過后,美國眾議院似乎也打算對(duì)其開 “綠燈”。日前,美國眾議院議長佩洛西表示,美國國會(huì)預(yù)算辦公室給出的最新估算數(shù)字顯示,民主黨起草的醫(yī)改方案將在10年內(nèi)減少美國的預(yù)算赤字,且成本不到9000億美元。此言一出,給奧巴馬力挺的醫(yī)改計(jì)劃增加了獲得通過的勝算。不過,如所有關(guān)系民生的重大改革一樣,改革的過程也是民眾對(duì)政府執(zhí)政能力的監(jiān)督過程。因而此次醫(yī)改將考驗(yàn)奧巴馬政府等能否切實(shí)改善民生,解決預(yù)算赤字,走出經(jīng)濟(jì)困境。
相比美國醫(yī)改,中國醫(yī)改得到了全國上下的一致支持,但所面臨的問題同樣復(fù)雜。這兩個(gè)政治體制截然不不同的大國所進(jìn)行的醫(yī)改,無疑將為世界不同國家的醫(yī)改提供有益的參照。
發(fā)達(dá)國家中的“孤例”
4500萬美國人無醫(yī)保
美國是惟一沒有建立全民醫(yī)保體系的發(fā)達(dá)國家。
近10年來,美醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的增速是其他物價(jià)上漲速度的4倍,遠(yuǎn)高于家庭收入的上升。據(jù)統(tǒng)計(jì),2000年~2006年,美國普通家庭的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用上升了84%,而同期個(gè)人收入僅增長20%.高額的醫(yī)療費(fèi)用使越來越多的普通家庭為此焦灼不堪。2005年2月,哈佛大學(xué)發(fā)表的一項(xiàng)研究表明,美當(dāng)年宣布破產(chǎn)的400萬個(gè)家庭中,有一半都是因家庭成員患有重病卻無法支付高額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用而破產(chǎn)。美人口普查局最新數(shù)據(jù)顯示,目前全美有超過4500萬人沒有醫(yī)療保險(xiǎn),80%為工薪家庭,占到美國總?cè)丝诘?5%.
導(dǎo)致這個(gè)全世界最發(fā)達(dá)的國家至今仍未實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的,便是美國目前高投入、低效率的醫(yī)保體系。
根據(jù)醫(yī)保資金的來源,美醫(yī)保體系目前大致可以分為三個(gè)組成部分,政府與企業(yè)雇主成為最主要的支付力量。
美政府醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃主要包括聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃、聯(lián)邦醫(yī)療援助計(jì)劃、聯(lián)邦兒童醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃以及向現(xiàn)役軍人、退伍軍人及家屬等提供免費(fèi)醫(yī)療,享受人群受年齡、行業(yè)約束,因此主要面對(duì)低收入群體。政府支出占美國醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用總額的45%.如包括稅收補(bǔ)貼,政府支付的總醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用將接近60%.
雇主提供的醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋了美國3/4的工薪階層,共1.6億美國人口。根據(jù)美國法律規(guī)定,全職雇員超過7人的公司,雇主必須為雇員及其家屬購買醫(yī)療保險(xiǎn),雇員本身也要負(fù)擔(dān)比較少的一部分費(fèi)用。
既沒有雇主也沒有資格享受政府計(jì)劃的人,可以花錢加入保險(xiǎn)公司提供的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃。然而個(gè)人投保不享有稅收優(yōu)惠,保費(fèi)也因個(gè)人年齡和健康狀況不同而有很大差別。那些健康狀況差、可能有較大醫(yī)療支出的申請(qǐng)人往往被保險(xiǎn)公司拒之門外。目前,美國僅有大約1000萬人是通過個(gè)人購買擁有醫(yī)療保險(xiǎn)的。
龐大開支成為沉重負(fù)擔(dān)
8年參保人群減少200萬
龐大的開支正成為美納稅人的沉重負(fù)擔(dān)。不僅如此,由于經(jīng)濟(jì)蕭條導(dǎo)致稅收減少及醫(yī)療費(fèi)用上漲過快,美政府支持的醫(yī)療保險(xiǎn)信托基金預(yù)計(jì)到2016年告罄。而企業(yè)既要應(yīng)對(duì)經(jīng)濟(jì)危機(jī)帶來的沖擊,又要支付高額的保險(xiǎn)費(fèi)用,資金壓力同樣不言而喻。通用汽車公司每賣出去一輛汽車平均要負(fù)擔(dān)1500美元的醫(yī)療保險(xiǎn)成本,甚至比用鋼成本還高。
美越來越多的雇主不愿再為員工提供醫(yī)療保險(xiǎn)。與8年前相比,現(xiàn)在從雇主處得到醫(yī)療保險(xiǎn)的人已減少了將近200萬,且還在繼續(xù)下降。再加上一些小企業(yè)員工、個(gè)體經(jīng)營者、非正規(guī)就業(yè)者往往既買不起商業(yè)醫(yī)保,也享受不到政府提供的公共醫(yī)保,4500萬無醫(yī)保人群由此產(chǎn)生。
通過美參議院財(cái)政委員會(huì)審批的這一名為《2009年美國健康前景法》的醫(yī)療保障體系改革,對(duì)此提出6點(diǎn)主張。其中包括,要求每一名美國居民購買醫(yī)療保險(xiǎn);為年收入在4.4萬美元以下的四口之家設(shè)立公共醫(yī)療保險(xiǎn),由政府補(bǔ)貼保險(xiǎn)聯(lián)營公司提供低成本醫(yī)保計(jì)劃;擴(kuò)大針對(duì)低收入居民的“醫(yī)療救助”計(jì)劃的覆蓋范圍;削減專為老年人服務(wù)的醫(yī)保計(jì)劃成本;對(duì)由企業(yè)、雇員分擔(dān)的醫(yī)療保險(xiǎn)中的最昂貴計(jì)劃征稅;對(duì)醫(yī)療救助、醫(yī)保計(jì)劃和相關(guān)稅收抵扣規(guī)則進(jìn)行修改。持續(xù)10 年的改革預(yù)計(jì)投入8290億美元。
投入巨資難免遭指責(zé)
醫(yī)改草案預(yù)計(jì)耗費(fèi)8290億美元
美國醫(yī)療保險(xiǎn)體系弊端重重,已到了非改革不可的地步,然而前方之路并非一帆風(fēng)順,幸運(yùn)之星也并不會(huì)特別眷顧奧巴馬。
奧巴馬為他的醫(yī)改大計(jì)設(shè)定了三個(gè)目標(biāo):給已有醫(yī)療保險(xiǎn)的人提供安全感;給無保險(xiǎn)的人提供醫(yī)療保險(xiǎn);減緩美國家庭、企業(yè)和政府醫(yī)療成本上漲的速度。這個(gè)能使人人享有醫(yī)療保險(xiǎn)的計(jì)劃聽起來足夠誘人,但卻遭到了越來越多的不信任,甚至抗議。
財(cái)政赤字的激增是美共和黨對(duì)奧巴馬政府醫(yī)改方案提出的最大質(zhì)疑。如果醫(yī)改計(jì)劃獲批,錢從哪兒來?目前政府債臺(tái)高筑的局面實(shí)際上已經(jīng)無力支撐美國醫(yī)療體系改革。大量救市計(jì)劃的支出使美國政府今年財(cái)政赤字水平達(dá)到了前所未有的1.42萬億美元,占美國GDP總額10%以上。
剛剛獲批的醫(yī)改草案預(yù)計(jì)醫(yī)改將耗費(fèi)8290億美元,雖低于奧巴馬此前預(yù)期的9000億美元,但仍遭到了美共和黨的反對(duì)。美共和黨還把整個(gè)預(yù)算案稱做“就業(yè)殺手”,指責(zé)奧巴馬政府在經(jīng)濟(jì)最艱難之時(shí)試圖制造各集團(tuán)之間的矛盾。
公共保險(xiǎn)沖擊自由市場經(jīng)濟(jì)
2011年起終止對(duì)富人減稅
奧巴馬醫(yī)療改革的目標(biāo)之一是擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面,而另一個(gè)主要目標(biāo)則是降低醫(yī)療保險(xiǎn)的成本。
奧巴馬主張?jiān)鰪?qiáng)政府在醫(yī)療保險(xiǎn)中的作用,把公共保險(xiǎn)引入醫(yī)療保險(xiǎn)市場,與商業(yè)保險(xiǎn)形成競爭,從而降低民眾的醫(yī)療支出。美國醫(yī)療費(fèi)用居高不下,商業(yè)保險(xiǎn)公司是“罪魁禍?zhǔn)?rdquo;之一,為了多收保險(xiǎn)費(fèi)用,他們往往在醫(yī)療保險(xiǎn)中增加各種不必要的增值服務(wù)項(xiàng)目。那些不菲的開銷往往使許多想買醫(yī)療保險(xiǎn)的人望而卻步。
這一提議一經(jīng)拋出便引來不少反對(duì)者。他們認(rèn)為這樣一來民間保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)將受到擠壓,美國推崇的“自由市場經(jīng)濟(jì)”模式勢必受到?jīng)_擊。
“自由市場經(jīng)濟(jì)”在美國一直都是敏感的話題。來自弗吉尼亞州的美共和黨眾議員埃利克?坎特指責(zé),“民主黨人兜售一種政府運(yùn)作的醫(yī)保選擇,但這種選擇會(huì)制造不平等的競爭環(huán)境,從而破壞市場秩序,減少醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目的可選范圍。”
此外,奧巴馬利用開源節(jié)流獲得醫(yī)改資金的思路也遭到非議。奧巴馬計(jì)劃通過征稅在未來10年內(nèi)為聯(lián)邦政府增加約2萬億美元的收入。其中,計(jì)劃向年收入25萬美元以上的個(gè)人或夫婦征稅,從2011年開始實(shí)施,并將從2011年開始終止前總統(tǒng)布什針對(duì)富裕群體的減稅計(jì)劃。
另一方面,削減聯(lián)邦政府向醫(yī)院、保險(xiǎn)公司和制藥公司提供的醫(yī)療費(fèi)用。由于觸及既得利益,保險(xiǎn)業(yè)正式宣告與政府“決裂”。在醫(yī)改草案表決的當(dāng)天,美國醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)利用普華永道的一份研究報(bào)告表明,若推行擬議中的改革,醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用上漲的速度將遠(yuǎn)遠(yuǎn)快于不進(jìn)行改革時(shí)的速度。
由于富人、醫(yī)院、保險(xiǎn)公司和制藥公司等投入大量資金的游說集團(tuán)的存在,使人們對(duì)于美國醫(yī)改的信心又下降不少。根據(jù)蓋洛普民意測驗(yàn)機(jī)構(gòu)的最新調(diào)查顯示,奧巴馬近來的支持率因醫(yī)療改革繼續(xù)下挫,僅為56%.
中國醫(yī)保覆蓋面廣
報(bào)銷水平逐步提高
中國人民大學(xué)農(nóng)村與農(nóng)業(yè)發(fā)展學(xué)院副院長鄭風(fēng)田表示,美國要通過政府干預(yù),設(shè)立公共醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu),是要發(fā)揮政府職能,解決低收入家庭的看病問題,提高人們的參保率,擴(kuò)大醫(yī)保的覆蓋面。
與美國的醫(yī)保制度不同,我國一直實(shí)行政府主導(dǎo)的醫(yī)保制度。1998年我國開始建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,當(dāng)時(shí)的目標(biāo)人群只包括就業(yè)人員及符合條件的退休人員,絕大部分少年兒童、老人以及其他無法就業(yè)的人員被排除在外。
2003年,新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度開始在我國部分縣市進(jìn)行試點(diǎn),政府開始為解決農(nóng)民的基本醫(yī)療衛(wèi)生問題進(jìn)行大規(guī)模投入。而隨著兩項(xiàng)制度的不斷完善,截至2007年上半年,我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)已接近1.7億,基本覆蓋各類城鎮(zhèn)用人單位職工和退休人員、城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工等。新農(nóng)合也已覆蓋了7億農(nóng)民。同年,針對(duì)不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的中小學(xué)生和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)開始試點(diǎn)。
我國基本醫(yī)保制度覆蓋面此時(shí)已經(jīng)囊括了大多數(shù)人群,但參保人數(shù)的上漲無法回避報(bào)銷水平較低、醫(yī)保關(guān)系無法異地接續(xù)等現(xiàn)實(shí),許多參保人在患大病時(shí)依舊住不起醫(yī)院、吃不起藥。
今年4月份出臺(tái)的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》,對(duì)我國未來基本醫(yī)療保障體制做出規(guī)劃,表示要建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障體系。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助,共同組成基本醫(yī)療保障體系,分別覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人口、城鎮(zhèn)非就業(yè)人口、農(nóng)村人口和城鄉(xiāng)困難人群。
與此同時(shí),按照我國醫(yī)改近三年的改革實(shí)施重點(diǎn),從今年起的三年內(nèi),城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療將覆蓋城鄉(xiāng)全體居民,參保率均提高到90%以上;關(guān)閉、破產(chǎn)企業(yè)退休人員和困難企業(yè)職工納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保;在校大學(xué)生全部納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保范圍……越來越多的零散群體被納入這一基本醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)。
從改革所需投入來看,美國醫(yī)改計(jì)劃為期10年,耗費(fèi)8290億美元。我國在近三年的醫(yī)改中政府部門將投入8500億元,其中用于城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合等醫(yī)保方面補(bǔ)助的金額將超過3900億元。由此達(dá)到的目標(biāo)包括:將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年120元;城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合對(duì)政策范圍內(nèi)的住院費(fèi)用報(bào)銷比例逐步提高;將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保最高支付限額分別提高到當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY和居民可支配收入的6倍左右,新農(nóng)合最高支付限額提高到當(dāng)?shù)剞r(nóng)民人均純收入的6倍以上。
“要讓參保人親身體會(huì)國家對(duì)醫(yī)改的重視,同時(shí)享受醫(yī)改成果。”對(duì)于美國醫(yī)改與我國醫(yī)改面臨的共同問題,鄭風(fēng)田認(rèn)為,重要的是要讓老百姓感受到政府投入所帶來的變化。
多種問題必須面對(duì)
醫(yī)保制度有待完善
不同于美國醫(yī)改目前所面臨的來自各大利益集團(tuán)、財(cái)政方面等外部阻礙,目前我國基本醫(yī)保制度所面臨的最主要問題來自制度本身。據(jù)人力資源和社會(huì)保障部公布的數(shù)據(jù)顯示,目前我國13.2億人中,參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的已達(dá)11.3億人。其中,城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人數(shù)已突破2億人,城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人數(shù)為 1.17億人,新農(nóng)合參保人數(shù)達(dá)8.15億人。目前沒有參加醫(yī)保的人群主要有三類:經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)軌過程中部分困難退休人員無力參保;在自愿參保原則下,部分年輕健康人群不愿參保;收入較低的靈活就業(yè)人員反映按職工醫(yī)保繳費(fèi)水平完全由個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)太重。
首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)社會(huì)保障研究中心副主任朱俊生對(duì)此認(rèn)為,由于新醫(yī)改方案的實(shí)行,中央財(cái)政今年將對(duì)中央及中央下放關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員參保費(fèi)給予適當(dāng)補(bǔ)助,因此擴(kuò)大基本醫(yī)療保障覆蓋面的主要難度就集中在如何讓靈活就業(yè)者,即非正規(guī)就業(yè)者順利進(jìn)入繳費(fèi)門檻較高的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保。
朱俊生認(rèn)為,除了寄希望于各級(jí)財(cái)政的支持,一些城市應(yīng)將這部分人員納入繳費(fèi)水平相對(duì)較低的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保范疇。與此同時(shí),還要出臺(tái)基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法,以實(shí)現(xiàn)繳費(fèi)年限在各地的互認(rèn)。
上一條·貴州提高待遇留住村醫(yī)
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