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單純皰疹病毒性腦炎-內(nèi)科診療和常規(guī)

2015-09-22 11:56 來源:
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【概述】

單純皰疹病毒性腦炎(HSE)是單純皰疹病毒(HSV一1)引起的腦實質(zhì)急性感染性病變,常侵犯大腦顳葉、額葉及邊緣系統(tǒng),導(dǎo)致腦組織出血性壞死,又稱急性壞死性腦炎或出血性腦炎。HSE是全球范圍最多見的致死性散發(fā)性腦炎,發(fā)病率為0.4~1/10萬,占所有病毒性腦炎的20%~68%,HSV一2可引起新生兒腦炎。

【臨床表現(xiàn)】

1.本病為寄生病毒感染,多由其他疾病或感染誘發(fā),前驅(qū)期為一至數(shù)日,少數(shù)可為l~2周。通常急性或亞急性起病,早期常見發(fā)熱(可達40℃)、頭痛、惡心、嘔吐、肌痛、咽痛、全身不適等上呼吸道感染癥狀,常出現(xiàn)意識模糊、嗜睡及譫妄,嚴重者發(fā)生昏迷。

2.患者常見精神癥狀,如呆滯、遲鈍、言語及動作減少,或精神錯亂、激動不安、定向障礙、幻覺、錯覺、妄想、記憶障礙、怪異行為和人格改變(如孤僻或易激惹)等。

3.局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征,如偏癱、失語、偏身感覺障礙、偏盲、眼肌麻痹、眼瞼下垂、瞳孔不等、不自主運動和共濟失調(diào)等,可早期出現(xiàn)去皮質(zhì)強直或去大腦強直,可發(fā)生全身性或部分性癲癇發(fā)作,可有顱內(nèi)壓增高,嚴重腦水腫可繼發(fā)腦疝??梢蚰X疝或繼發(fā)肺炎、電解質(zhì)紊亂等合并癥死亡,病程2~4周,少數(shù)病例可較遷延。

【診斷要點】

(一)診斷

急性或亞急性起病,發(fā)熱、頭痛、伴或不伴有腦膜刺激征,有意識障礙和局限性神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙等急性病毒性腦炎綜合征;若再出現(xiàn)幻覺、記憶障礙、行為和人格改變等顳葉和額葉眶部受累癥狀的臨床表現(xiàn),應(yīng)高度懷疑單純皰疹病毒性腦炎。

(二)實驗室檢查

1.腦脊液

(1)腦脊液常規(guī):壓力增高,CSF淋巴細胞增多,可達(10~500)×106/L(通常<200×106/L),呈淋巴樣細胞反應(yīng),少數(shù)病例早期以中性粒細胞為主。鏡下常見少量紅細胞,偶見數(shù)以千計的紅細胞(106/L)或黃變癥,提示有出血性病變。蛋白多增高,通常<(100mg/d1),糖及氯化物正常。

(2)腦脊液免疫學檢查:①ELISA法檢測}HSV抗原;②檢測HSV特異性IgM、IgG抗體,病程中有2次或2次以上抗體滴度呈4倍以上增加有確診意義,神經(jīng)癥狀出現(xiàn)后30天內(nèi)該抗體可持續(xù)存在。

(3)病原學檢查:聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)檢測腦脊液HSV抗原具有診斷價值。

2.腦電圖檢查發(fā)病1周內(nèi)可出現(xiàn)異常,異常率約為80%。常見的腦電圖表現(xiàn)為彌散性慢波和顳區(qū)癲癇樣異常電活動。醫(yī)學教育|網(wǎng)搜集整理另外可見周期性單側(cè)癲癇樣釋放。

3.神經(jīng)影像學檢查

(1)CT檢查:發(fā)病l周內(nèi)多正常,其后約90 %以上的患者可見局灶性低密度灶,多見于顳葉皮質(zhì)區(qū),可有占位效應(yīng)及線性增強。

(2)MRI檢查:48小時后即可顯示T1加權(quán)像輕度低信號,T2加權(quán)像高信號,出血時T1WI及T2wI均可見高低混合信號,并有腦水腫及占位效應(yīng)。病變多累及顳葉內(nèi)側(cè)和額葉眶部,腦島也可累及,但基底節(jié)不受累。

4.腦組織活檢可見特征性出血性壞死病變。電鏡下可見壞死區(qū)及鄰近的神經(jīng)元及少突膠質(zhì)細胞核內(nèi)多數(shù)Cowdry A型嗜酸性包涵體及細胞內(nèi)病毒顆粒。

【治療方案及原則】

本病的治療原則是在早期診斷的基礎(chǔ)上,采取抗病毒藥物病因治療,并對加重病情和威脅患者生命的高熱、癲癇發(fā)作和腦水腫等進行對癥處理和支持治療。

(一)抗病毒治療

1.無環(huán)鳥苷(aciclovir) 常用劑量為15~30mg/(kg?d),成人劑量通常為500Mg,1次/8h,靜脈滴注,1~2小時內(nèi)滴完,連用14~21日,病情嚴重者可延長用藥時間。副作用常見穿刺部位紅斑、胃腸道功能紊亂、頭痛、皮疹、震顫、血尿、血清轉(zhuǎn)氨酶暫時升高等,出現(xiàn)腎功能損害者需減量。

2.更昔洛韋(ganciclovir) 用量5~10mg/(kg?d),1次/12h,靜脈滴注,療程14~21日。主要副作用是腎功能損害和骨髓抑制(中性粒細胞、血小板減少),為劑量相關(guān)性,停藥后可恢復(fù)。

3.西多福韋(cidoh)vir) 5mg/kg,靜脈注射,。每周1次,共2周,以后每隔1周注射3~5mg/kg,根據(jù)病情再用數(shù)次。阿糖腺苷(Ara-A)因抗皰疹病毒作用較弱,目前已不用。

(二)對癥及支持療法

高熱患者可物理降溫。癲癇發(fā)作可給安定10~20mg,緩慢靜脈注射,躁動不安、精神錯亂可用鎮(zhèn)靜劑或安定劑。腦水腫及顱內(nèi)壓增高可用脫水劑降顱內(nèi)壓處理,也可短期應(yīng)用大劑量皮質(zhì)類固醇激素靜脈滴注。重癥及昏迷患者應(yīng)加強護理,注意口腔衛(wèi)生,保持呼吸道通暢,防治壓瘡、肺炎及泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥,注意維持營養(yǎng)及水、電解質(zhì)平衡。

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