外科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2016年第8期

問題索引：

一、【問題】膽囊炎可以導致膽結(jié)石嗎，這兩者之間有關(guān)系嗎，膽囊炎都有哪些具體的表現(xiàn)，該怎么診斷呢？

二、【問題】膽囊癌、膽管癌和良性的膽道腫瘤之間有什么區(qū)別呢？

具體解答：

一、【問題】膽囊炎可以導致膽結(jié)石嗎，這兩者之間有關(guān)系嗎，膽囊炎都有哪些具體的表現(xiàn)，該怎么診斷呢？

【解答】

1.膽囊炎與膽石癥的關(guān)系

根據(jù)膽囊內(nèi)有無結(jié)石可分為結(jié)石性和無結(jié)石性膽囊炎。膽囊結(jié)石與膽囊炎常為因果關(guān)系，當結(jié)石阻塞膽囊管時，膽汁淤積、細菌繁殖、發(fā)生感染，導致膽囊炎。無結(jié)石性膽囊炎則因膽囊功能異常、排空障礙，或致病菌自血液循環(huán)傳播而引起。

2.急性膽囊炎的臨床表現(xiàn)

常在進食油膩食物后發(fā)病，主要表現(xiàn)為右上腹劇烈絞痛，，陣發(fā)性加重，向右肩背部放射，可伴惡心、嘔吐等消化道癥狀、嚴重者可有畏寒、發(fā)熱，體檢右上腹有壓痛、肌緊張，Murphy征陽性，?？捎|及腫大且有觸痛的膽囊。感染加重時部分患者可出現(xiàn)黃疸，既可能是結(jié)石排入膽管造成梗阻，也可能是膽囊炎癥波及膽管所致。如病變繼續(xù)發(fā)展，可形成膽囊積膿、壞死、穿孔，導致彌漫性腹膜炎，也可引起膽源性肝膿腫或膈下膿腫。此時右上腹肌緊張范圍擴大，程度加重，全身中毒癥狀明顯，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱和白細胞計數(shù)明顯增高。

3.膽囊炎的診斷

進食油膩食物后出現(xiàn)的右上腹部或上腹中部疼痛，可放射到右肩部，查體右上腹部壓痛、Murphy征陽性，實驗室檢查可見血白細胞及中性多核白細胞增多，B超檢查可發(fā)現(xiàn)膽囊腫大、壁厚、膽石光影及聲像、膽汁內(nèi)沉淀物、膽囊收縮不良等。

二、【問題】膽囊癌、膽管癌和良性的膽道腫瘤之間有什么區(qū)別呢？

【解答】

1.膽囊良性腫瘤的臨床表現(xiàn)及治療

膽囊良性腫瘤并不常見，通常臨床表現(xiàn)為膽囊黏膜息肉樣病變，可以包括以下的一些情況：如膽固醇性息肉、炎癥性息肉、腺瘤性息肉、腺肌增生或腺肌瘤。通常無特殊癥狀，常于B超檢查時發(fā)現(xiàn)。直徑＜0.5cm的無癥狀患者，追蹤觀察。伴有臨床癥狀、膽囊結(jié)石直徑≥1cm、無蒂、在觀察中體積增大者，行膽囊切除術(shù)。

2.膽管癌的臨床表現(xiàn)與治療

多見于60歲以上的男性。臨床上主要表現(xiàn)為進行性加重的梗阻性黃疸，伴上腹脹痛、惡心、嘔吐、體重下降等。體檢肝大、質(zhì)硬。膽囊腫大與否主要取決于梗阻部位的高低。如膽總管下端癌，可觸及無痛腫大的膽囊，即Courvoisier征陽性。晚期膽管癌可出現(xiàn)腹水和門靜脈高壓癥狀。

3.膽囊癌的臨床表現(xiàn)與治療

早期膽囊癌無特異性臨床表現(xiàn)，即使有癥狀也類似于膽石癥、膽囊炎。晚期可出現(xiàn)右上腹腫塊、腹水、黃疸、發(fā)熱等。發(fā)現(xiàn)早期膽囊癌主要依靠B超普查膽囊癌高危人群和對膽囊息肉患者隨診觀察，必要時應用CT輔助診斷。

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