外科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2018年第18期：

問題索引：

一、【問題】有關(guān)膽囊癌，以下哪項是錯誤的？

二、【問題】Reynolds五聯(lián)征是指？

三、【問題】關(guān)于門靜脈高壓癥，以下哪項是錯誤的？

四、【問題】女，16歲。突發(fā)陣發(fā)性右上腹鉆頂樣痛18小時，痛時輾轉(zhuǎn)不安。查體：T 38.2℃，右上腹深壓痛，WBC 15×109/L，N 0.85，應(yīng)考慮為？

五、【問題】患者男性，50歲。肝炎10余年，因乏力、低熱、腹脹半年來醫(yī)院就診。查體：鞏膜黃染、腹部膨隆，發(fā)現(xiàn)大量胸腔積液。脾大，B超顯示肝硬化結(jié)節(jié)形成，門靜脈增寬。診斷為肝炎后肝硬化，門脈高壓癥。下列哪項指標(biāo)不能提示肝功能嚴(yán)重?fù)p害？對該患者不適當(dāng)?shù)闹委煷胧?？如果治療不?dāng)可能會出現(xiàn)？

具體解答：

一、【問題】有關(guān)膽囊癌，以下哪項是錯誤的？

A.膽囊癌的發(fā)病與膽囊結(jié)石有關(guān)B.膽囊腺瘤性息肉有發(fā)展成癌的傾向C.膽囊癌轉(zhuǎn)移以淋巴轉(zhuǎn)移為主，很少有血性轉(zhuǎn)移D.膽囊癌好發(fā)于體部，多為腺癌E.膽囊癌的早期臨床表現(xiàn)常有黃疸、右上腹腫塊。

【解答】E膽囊癌的發(fā)病與結(jié)石有關(guān)。膽囊腺瘤性息肉也有發(fā)展成癌的傾向。膽囊癌好發(fā)于體部和底部，80%為腺癌，其次為鱗癌，以淋巴轉(zhuǎn)移為主，也可直接肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，很少有血性轉(zhuǎn)移。早期無特殊臨床表現(xiàn)，與膽囊炎、膽囊結(jié)石的癥狀相似。后期出現(xiàn)黃疸、發(fā)熱、右上腹腫塊和腹腔積液。

二、【問題】Reynolds五聯(lián)征是指？

A.發(fā)熱、腹痛、嘔吐、黃疸加深、肝功受損B.腹痛、發(fā)熱、黃疸、尿量減少、血壓下降C.腹痛、發(fā)熱、黃疸、血壓下降、意識改變D.腹脹、發(fā)熱、黃疸、疼痛休克、煩躁不安E.腹瀉、發(fā)熱、腹痛、呼吸深快、尿量減少。

【解答】C Reynolds五聯(lián)征：腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸、休克和中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)。

五、【問題】患者男性，50歲。肝炎10余年，因乏力、低熱、腹脹半年來醫(yī)院就診。查體：鞏膜黃染、腹部膨隆，發(fā)現(xiàn)大量胸腔積液。脾大，B超顯示肝硬化結(jié)節(jié)形成，門靜脈增寬。診斷為肝炎后肝硬化，門脈高壓癥。

1.下列哪項指標(biāo)不能提示肝功能嚴(yán)重?fù)p害？

A.清蛋白明顯降低B.轉(zhuǎn)氨酶明顯提高C.重度黃疸D.大量腹腔積液E.撲翼樣震顫。

【解答】B A.清（白）蛋白明顯降低：肝細(xì)胞合成蛋白能力下降，提示肝功能受損B.轉(zhuǎn)氨酶明顯提高：提示現(xiàn)有肝細(xì)胞大量壞死，也提示仍有相當(dāng)數(shù)量的肝細(xì)胞存活，所以B錯。

C.重度黃疸：提示肝功能受損。

D.大量腹水：失代償?shù)谋憩F(xiàn)。

E.撲翼樣震顫：是失代償肝性腦病的表現(xiàn)。

2.對該患者不適當(dāng)?shù)闹委煷胧椋?

A.臥床休息B.忌鹽飲食C.精氨酸靜脈滴注D.合并應(yīng)用留鉀和排鉀利尿劑E.反復(fù)多次抽放腹腔積液。

【解答】E反復(fù)多次抽放腹腔積液容易引起的內(nèi)環(huán)境紊亂（電解質(zhì)等），誘發(fā)加重病情（如誘發(fā)肝性腦病、肝腎綜合征等）。放腹水時加輸白蛋白是治療難治性腹水的方法。

3.如果治療不當(dāng)（如上題）可能會出現(xiàn)？

A.上消化道出血B.低蛋白血癥C.肝性腦病D.代謝性酸中毒E.高鉀血癥。

【解答】C主要是由于大量腹水的排放會造成電解質(zhì)的紊亂。鈉，鉀的大量丟失，會造成低鉀性堿中毒，這個會導(dǎo)致氨在細(xì)胞內(nèi)外的重新分布，NH4+容易變成NH3，導(dǎo)致氨中毒，氨中毒是肝性腦病的發(fā)病原因之一。

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