外科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2017年第6期：

問題索引：

一、【問題】小兒為什么比成人更容易患腸結(jié)核？為什么男孩直腸會陰瘺比女孩直腸會陰瘺更需極早手術(shù)？

二、【問題】再障病人輸血為什么輸少白細(xì)胞的紅細(xì)胞血，而不輸洗滌紅細(xì)胞血呢？

三、【問題】為什么鉀離子丟失會導(dǎo)致堿中毒？為什么十二指腸梗阻會產(chǎn)生堿中毒，而一般小腸梗阻會引起代謝性酸中毒呢？

四、【問題】為什么絞榨性腸梗阻會使腸鳴音消失呢？

具體解答：

二、【問題】再障病人輸血為什么輸少白細(xì)胞的紅細(xì)胞血，而不輸洗滌紅細(xì)胞血呢？

【解答】

（1）少白細(xì)胞紅細(xì)胞適應(yīng)證：

①多次輸血已產(chǎn)生抗白細(xì)胞抗體的病人；

②輸血發(fā)生2次以上原因不明的發(fā)熱反應(yīng)者；

③需要反復(fù)輸血者；

④準(zhǔn)備做器官移植者；

⑤免疫缺陷和免疫抑制者。

需要反復(fù)輸血的患者，如再生障礙性貧血、白血病、重型地中海貧血等患者，可以從第一次輸血起就選用本制品。

（2）洗滌紅細(xì)胞是是健康血液除去全部血漿和90%白細(xì)胞及血小板。為了去除其表面部分引起同種異體反應(yīng)的抗原物質(zhì)。

洗滌紅細(xì)胞適應(yīng)癥：

①輸入全血或血漿后發(fā)生過敏反應(yīng)（蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、過敏性休克等）的患者；

②自身免疫性溶血性貧血患者和陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿需輸血的患者；

③高鉀血癥及肝、腎功能障礙需要輸血的患者；

④由于反復(fù)輸血已產(chǎn)生白細(xì)胞或血小板抗體引起輸血發(fā)熱反應(yīng)的患者。

三、【問題】1.為什么鉀離子丟失會導(dǎo)致堿中毒？

【解答】

（1）血清鉀下降時，由于離子交換，K+移至細(xì)胞外以補充細(xì)胞外液的K+，而H+則進入細(xì)胞內(nèi)以維持電中性，故導(dǎo)致代謝性堿中毒（此時細(xì)胞內(nèi)卻是酸中毒，當(dāng)然細(xì)胞內(nèi)緩沖物質(zhì)可以緩沖進入細(xì)胞內(nèi)的H+）。

（2）請記憶：低鉀堿中毒，反常性酸性尿；高鉀酸中毒，反常性堿性尿。

2.為什么十二指腸梗阻會產(chǎn)生堿中毒，而一般小腸梗阻會引起代謝性酸中毒呢？

【解答】

（1）腸梗阻時腸膨脹可引起反射性嘔吐。高位小腸梗阻時嘔吐頻繁，大量水分和電解質(zhì)被排出體外。如梗阻位于幽門或十二指腸上段，嘔出過多胃酸，則易產(chǎn)生脫水和低氯低鉀性堿中毒。

（2）如梗阻位于十二指腸下段或空腸上段，則重碳酸鹽的丟失嚴(yán)重。低位腸梗阻，嘔吐雖遠不如高位者少見，但因腸粘膜吸收功能降低而分泌液量增多，梗阻以上腸腔中積留大量液體，有時多達5～10L，內(nèi)含大量碳酸氫鈉（堿性）。這些液體雖未被排出體外，但封閉在腸腔內(nèi)不能進入血液，等于堿性體液的丟失。此外，過度的腸膨脹影響靜脈回流，導(dǎo)致腸壁水腫和血漿外滲，在絞窄性腸梗阻時，血和血漿的丟失尤其嚴(yán)重。因此，患者多發(fā)生脫水伴少尿、氮質(zhì)血癥和酸中毒。

如脫水持續(xù)，血液進一步濃縮，則導(dǎo)致低血壓和低血容量休克。失鉀和不進飲食所致的血鉀過低可引起腸麻痹，進而加重腸梗阻、代謝性酸中毒的發(fā)展。

四、【問題】為什么絞榨性腸梗阻會使腸鳴音消失呢？

【解答】

絞窄性腸梗阻，血運障礙，腸管內(nèi)沒有足夠的血液提供能量，因此正常的腸蠕動功能不能維持，腸鳴音消失。

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