問題索引:
一、【問題】闌尾的解剖是什么?
二、【問題】急性闌尾炎的病因是什么?
三、【問題】急性闌尾炎的病理類型是什么?
四、【問題】急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)是什么?
五、【問題】急性闌尾炎的診斷與鑒別診斷是什么?
六、【問題】急性闌尾炎的治療是什么?
七、【問題】急性闌尾炎的手術(shù)后并發(fā)癥是什么?
具體解答:
一、【問題】闌尾的解剖是什么?
【解答】解剖
闌尾為一盲管,長約6~8cm,直徑0.6~0.8cm。闌尾根部與盲腸相通,闌尾系膜呈三角形,易扭曲。闌尾動脈由回結(jié)腸動脈終末支供應(yīng),闌尾炎癥早期交感受刺激,疼痛位于上腹或臍周,炎癥加重,腹膜受累,脊神經(jīng)受刺激,疼痛固定于右下腹麥克伯尼點(diǎn)(McBurneypoint)。
二、【問題】急性闌尾炎的病因是什么?
【解答】病因
1.梗阻
2.感染 細(xì)菌侵入。
3.其他 胃腸道功能紊亂、飲食習(xí)慣、遺傳(畸形、系膜短)。
三、【問題】急性闌尾炎的病理類型是什么?
【解答】病理類型
1.急性單純性闌尾炎 腹痛輕、無發(fā)熱或低熱,WBC<15×109/L;為病變早期,闌尾管腔出現(xiàn)梗阻因素,闌尾各層均有水腫和中性粒細(xì)胞浸潤,黏膜表面有小潰瘍和出血點(diǎn)。
2.急性化膿性闌尾炎 腹痛劇烈、發(fā)熱,WBC>16×109/L;此時炎癥加重,闌尾腫脹明顯,漿膜高度充血,有膿性滲出物附著。
3.急性壞疽性闌尾炎伴闌尾穿孔 腹痛范圍廣、劇烈,可出現(xiàn)彌漫性腹膜炎,發(fā)熱,WBC>16×109/L,穿孔時可有氣腹;大體病理上可見闌尾管壁壞死或部分壞死,呈紫黑色或黑色,可發(fā)生穿孔。
4.闌尾周圍膿腫 急性闌尾炎病程超過3天(短者可于8小時后),持續(xù)高熱,腹痛持續(xù)存在,但常不劇烈,右下腹可觸及有壓痛的包塊,WBC居高不下。急性闌尾炎化膿壞疽時,大網(wǎng)膜可移至右下腹,將闌尾包裹并形成粘連,出現(xiàn)炎性包塊或形成闌尾周圍膿腫。
四、【問題】急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)是什么?
【解答】臨床表現(xiàn)
1.癥狀
(1)腹痛:轉(zhuǎn)移性右下腹痛(腹痛先于臍周圍和上腹部,開始不甚嚴(yán)重,數(shù)小時后轉(zhuǎn)移并固定在右下腹部,疼痛呈持續(xù)性加重,70%~80%急性闌尾炎具有這種典型的轉(zhuǎn)移性腹痛的特點(diǎn))。
(2)胃腸道反應(yīng):惡心、嘔吐、腹瀉、便秘常較早發(fā)生,但程度較輕;盆位闌尾炎時炎癥刺激直腸和膀胱,可引起里急后重和排尿疼痛癥狀;彌漫性腹膜炎時可致麻痹性腸梗阻。
(3)全身癥狀:早期有乏力、頭痛等。炎癥加重時可有出汗、口渴、脈速、發(fā)熱等全身感染中毒癥狀。腹膜炎時可出現(xiàn)畏寒、高熱。如發(fā)生門靜脈炎可出現(xiàn)黃疸。
2.體征
(1)壓痛:右下腹壓痛是闌尾炎常見的重要體征,壓痛點(diǎn)通常在麥?zhǔn)宵c(diǎn),可隨闌尾位置變異而改變,但壓痛點(diǎn)始終固定在一個位置上。腹膜刺激征:有腹肌緊張、反跳痛和腸鳴音減弱或消失等,常提示闌尾炎已發(fā)展到化膿、壞疽或穿孔階段。
(2)Rovsing征(結(jié)腸充氣試驗(yàn)):用一手壓住左下腹部降結(jié)腸部,另一手反復(fù)壓迫近側(cè)結(jié)腸,引起右下腹部痛感者為陽性;可以間接證實(shí)闌尾炎的存在。
(3)腰大肌實(shí)驗(yàn):陽性提示闌尾位置偏后,炎癥波及腰大肌。
(4)閉孔內(nèi)肌試驗(yàn):陽性提示闌尾位置較低,炎癥波及閉孔內(nèi)肌。
(5)直腸指診(闌尾位于盆腔或炎癥已波及盆腔,直腸右前壁有觸痛,如有直腸膀胱隱窩處積膿,直腸前壁不僅有觸痛且有飽滿感或波動感)。
3.輔助檢查 血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、便潛血;尿妊娠反應(yīng);腹部X線;局部氣液平面、右下腹軟組織影、穿孔導(dǎo)致氣腹;BUS。
五、【問題】急性闌尾炎的診斷與鑒別診斷是什么?
【解答】診斷與鑒別診斷
1.診斷
(1)轉(zhuǎn)移性右下腹痛伴發(fā)熱;
(2)右下腹壓痛、反跳痛;
(3)WBC升高;
(4)BUS證實(shí)。
如果闌尾在正常解剖位置上,依靠轉(zhuǎn)移性腹痛和右下腹部壓痛的特點(diǎn),即可確診。但如位置變異,應(yīng)明確右下腹痛是轉(zhuǎn)移性的,而不是其他部位病灶所致腹痛向右下腹擴(kuò)散;再加上實(shí)驗(yàn)室檢查等輔助方法,才能做出診斷。此外,診斷性腹腔穿刺抽液檢查和B超檢查對診斷也有一定幫助。
2.鑒別診斷
(1)外科疾病
1)急性腸系膜淋巴結(jié)炎:兒童多見,并發(fā)于上呼吸道感染,腹痛無轉(zhuǎn)移,發(fā)熱早,壓痛不局限,無腹膜炎表現(xiàn)。
2)Meckel憩室炎:兒童多見,腹痛無轉(zhuǎn)移,壓痛位置再右下腹偏內(nèi)側(cè)。
3)Crohn病:多有反復(fù)腹痛發(fā)作及腹瀉史,一般狀態(tài)差,發(fā)熱、貧血。
4)潰瘍病穿孔:發(fā)病突然、腹痛劇烈,可有類似轉(zhuǎn)移性右下腹痛,但腹膜炎嚴(yán)重,有板狀腹,查體可有肝濁音界消失或縮小,腹平片可見膈下游離氣。
5)急性膽囊炎:體征多在右上腹,BUS可助鑒別。
6)膽道系統(tǒng)感染性疾?。阂子诟呶魂@尾炎相混淆,但有明顯絞痛、高熱,甚至出現(xiàn)黃疸。
(2)婦科疾病
1)宮外孕破裂:腹痛位置低,患者可有貧血表現(xiàn),甚至出現(xiàn)休克;病史上有停經(jīng)史及陰道不規(guī)則流血;婦科檢查有助于鑒別。
2)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn):突發(fā)右下腹痛,壓痛位置低,有時可觸及右下腹包塊。婦科檢查有助于鑒別。
3)卵泡或黃體囊腫破裂的臨床癥狀與宮外孕相似,但病情較輕。
4)急性輸卵管炎和急性盆腔炎,常有膿性白帶和盆腔的對稱性壓痛,陰道后穹窿穿刺可獲膿液,涂片檢查可見格蘭陰性雙球菌。
(3)泌尿外科疾?。好谀蛳到Y(jié)石??捎杏蚁赂雇矗嘤杏覀?cè)腰痛,疼痛劇烈,右下腹壓痛不明顯,腎區(qū)叩痛明顯,尿常規(guī)可見紅細(xì)胞,X線攝片可見結(jié)石陰影及BUS有助于鑒別。
(4)內(nèi)科疾?。河覀?cè)肺炎、胸膜炎時可刺激第10、11和12肋間神經(jīng),出現(xiàn)反射性右下腹痛。急性胃腸炎時,惡心、嘔吐和腹瀉等消化道癥狀較重。
六、【問題】急性闌尾炎的治療是什么?
【解答】治療
急性闌尾炎診斷明確后,應(yīng)早期外科手術(shù)治療,既安全又可防止并發(fā)癥的發(fā)生。早期手術(shù)系指闌尾還處于管腔阻塞或僅有充血、水腫時手術(shù)切除。急性闌尾炎的非手術(shù)治療,僅適用于早期單純性闌尾炎和闌尾周圍膿腫以及伴其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病而有手術(shù)禁忌證者。
1.手術(shù)治療
(1)急性單純性闌尾炎:行闌尾切除術(shù),切口一期縫合。
(2)急性化膿性或壞疽性闌尾炎:行闌尾切除術(shù);如腹腔內(nèi)已有膿液,可清除膿液后關(guān)閉腹膜,切口置乳膠片做引流。
(3)闌尾周圍膿腫:如無局限趨勢,行切開引流,視術(shù)中具體情況決定是否可切除闌尾;如闌尾已脫落,盡量取出,閉合盲腸壁,以防造成腸瘺。如膿腫已局限在右下腹,病情又平穩(wěn)時,不要強(qiáng)求做闌尾切除術(shù)。術(shù)后給予抗生素,并加強(qiáng)全身支持治療,以促進(jìn)膿液吸收、消退。
2.非手術(shù)治療 臥病、禁食、靜脈營養(yǎng)、對癥處理,抗生素治療為廣譜加抗厭氧菌。病程>3天,原則上不積極手術(shù),因多已形成闌尾周圍膿腫;闌尾周圍膿腫原則上保守治療;單純性闌尾炎可暫觀察治療,原則上不超過24小時。
七、【問題】急性闌尾炎的手術(shù)后并發(fā)癥是什么?
【解答】手術(shù)并發(fā)癥
1.切口感染 最常見的術(shù)后并發(fā)癥,未穿孔組發(fā)生率在10%以下,穿孔組可達(dá)20%以上。多因手術(shù)時污染切口、存留血腫和異物、引流不暢所致。臨床表現(xiàn)是手術(shù)后2~3天日體溫升高,切口局部脹痛或跳痛,局部有紅腫、壓痛。治療為剪去縫線、擴(kuò)大切口、排出膿液、清除異物并充分引流。
2.腹膜炎、腹腔膿腫 多由闌尾殘端結(jié)扎不牢,縫線脫落所致。臨床表現(xiàn)為手術(shù)后體溫持續(xù)升高,腹痛、腹脹,全身中毒癥狀加劇。需按照治療腹膜炎的原則加以處理。
3.出血 闌尾系膜的結(jié)扎線松脫可引起腹腔內(nèi)大出血,表現(xiàn)有腹痛、腹脹、失血性休克等癥狀。闌尾殘端結(jié)扎線松脫,而荷包縫合又較緊時,出血可流入盲腸腸管內(nèi)、引起下消化道大出血。此兩種情況均需立即輸血、補(bǔ)液,必要時再次手術(shù)止血。
4.糞瘺 產(chǎn)生術(shù)后糞瘺的原因有多種,如斷端脆弱,結(jié)扎線脫落;盲腸壁損傷;盲腸原有結(jié)核、癌等病變;引流物質(zhì)地硬,壓迫盲腸壁引起壞死等。經(jīng)非手術(shù)治療瘺多可自閉,但如經(jīng)久不必,可行瘺管活組織檢查,以排除其他潛在疾病之可能,并根據(jù)情況選擇治療。
5.闌尾殘株炎 切除闌尾時如殘端太長超過1cm時可發(fā)生,表現(xiàn)與闌尾炎相似,如診斷明確且癥狀較重,則應(yīng)再手術(shù)切除闌尾殘株。
6.粘連性腸梗阻 特別是并發(fā)穿孔后的發(fā)病率可達(dá)5%左右。
外科主治醫(yī)師考試:《答疑周刊》2019年第35期(word版下載)
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