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醫(yī)學(xué)考研:消化內(nèi)科筆記(9)

  9. 結(jié)核性腹膜炎(Tuberculous Peritonitis)

  一、臨床表現(xiàn)

 ?、? 全身癥狀 結(jié)核病毒血癥常見,主要是發(fā)熱和盜汗。熱型以低熱和中熱為多,1/3患者為弛張熱,少數(shù)可呈稽留熱。高熱伴明顯毒學(xué)癥者,見于滲出型,干酪型或伴有肅粒型結(jié)核,干酪樣肺炎等嚴(yán)重結(jié)核病的患者。后期后營養(yǎng)不良,消瘦,浮腫,蒼白,舌炎。

 ?、? 腹痛 早期腹痛不明顯,以后可出現(xiàn)持續(xù)性隱痛和鈍痛,或可始終沒有腹痛。疼痛多位于臍周,下腹,有時在全腹。

 ?、? 腹部觸診 一般認(rèn)為腹壁柔韌感是結(jié)核性腹膜炎的臨床特征。血腹或腹膜癌患者也可有。腹部壓痛一般輕微,少數(shù)壓痛嚴(yán)重,有反跳痛,常見于干酪型結(jié)核性腹膜炎。

 ?、?腹水 患者常感腹脹,可由結(jié)核毒血癥或腹膜炎伴有腸功能紊亂引起,不一定有腹水。

 ?、?腹部腫塊 多見于粘連型或干酪型,常位于臍周,也可見于其他部位。大小不一,表面不平,有時呈結(jié)節(jié)感,不易推動。

  Ⅵ. 其他 腹瀉常見,一般每日不超過3-4次,糞便多呈糊樣。并發(fā)癥以腸梗阻多見

  二、診斷

  診斷依據(jù)1青壯年患者,有結(jié)核病史,伴有其他器官結(jié)核病證據(jù)2發(fā)熱原因不明2周以上,伴腹痛,腹脹,腹水和腹部腫塊,腹部壓痛或/和腹部柔韌感3腹腔穿刺獲得腹水,為滲出液性質(zhì),以淋巴細(xì)胞為主,一般細(xì)菌培養(yǎng)陰性,腹水細(xì)胞學(xué)檢查未找到癌細(xì)胞4 X-ray胃腸鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)腸粘連等征象5結(jié)核菌素試驗強(qiáng)陽性

  三、鑒別診斷

 ?、? 以腹水為主要表現(xiàn)者

  腹腔惡性腫瘤 包括腹膜轉(zhuǎn)移癌,惡性淋巴瘤,腹膜間皮瘤等。腹水細(xì)胞學(xué)檢查是鑒別良惡性腹水的主要方法。原發(fā)性肝癌或肝轉(zhuǎn)移癌,惡性淋巴瘤在未有腹膜轉(zhuǎn)移時,腹水檢查陰性,此時主要靠B超,CT等檢查尋找原發(fā)灶。

  肝硬化腹水 單純肝硬化腹水為漏出液切伴肝硬化失代償期典型表現(xiàn)。若肝硬化腹水合并結(jié)核性腹膜炎時,腹水可接近漏出液。若患者腹水以L為主,一般細(xì)菌培養(yǎng)為陰性。必要時行腹腔鏡檢查

  其他疾病引起的腹水 如結(jié)締組織炎,MeⅠgs綜合征,Budd-ChⅠarⅠ綜合征,縮窄性心包炎等。

 ?、? 以腹部腫塊為主要表現(xiàn)者 應(yīng)與腹部腫瘤,Crohn病鑒別。干酪型腫塊B超檢查為非實質(zhì)性包塊,穿刺見干酪樣壞死物。粘連型發(fā)病年輕,病程長而一般情況較好,質(zhì)地不甚硬。

 ?、?以發(fā)熱為主要表現(xiàn)者

  Ⅳ. 已急性腹痛為主要表現(xiàn)者 結(jié)核性腹膜炎可因干酪樣壞死灶破潰引起急性腹膜炎,或因腸梗阻發(fā)生急性腹痛,此時應(yīng)與常見外科急腹癥鑒別。詢問結(jié)合病史尋找腹膜外病灶。

  四、治療

 ?、?抗結(jié)核化學(xué)藥物治療

 ?、? 如有大量腹水,可適當(dāng)放腹水以減輕癥狀

 ?、? 手術(shù)治療 適應(yīng)癥:1并發(fā)完全性,急性腸梗阻,或有不完全性,慢性腸梗阻經(jīng)內(nèi)科治療未見好轉(zhuǎn)者2 腸穿孔引起急性腹膜炎,或局限性化膿性腹膜炎經(jīng)抗生素治療未見好轉(zhuǎn)者3腸瘺經(jīng)加強(qiáng)營養(yǎng)與抗結(jié)核化療未能閉合者4本病診斷有困難,和腹內(nèi)腫瘤或某些原因引起的急腹癥不能鑒別者,可考慮剖腹探察。

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