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醫(yī)學(xué)考研:消化內(nèi)科筆記(8)

  8.肝性腦病(Hepatic encephalopathy HE)

  一、病因

  大多數(shù)HE是由各型肝硬化(病毒性肝硬化最多見)引起,也可由改善門靜脈高壓的門體分流手術(shù)引起。小部分HE見于重癥病毒性肝炎,中毒性肝炎和藥物性肝病的急性或爆發(fā)性肝衰。更少見的原因還有原發(fā)性肝癌,妊娠期急性脂肪肝,嚴(yán)重膽道感染等。

  主要誘因:1上消化道出血2大量排鉀利尿3高蛋白飲食4催眠鎮(zhèn)靜藥5便秘6尿毒癥7放腹水8外科手術(shù)9感染等。

  二、發(fā)病機(jī)制

  (一) 氨中毒學(xué)說

  血氨生成增多,清除減少,[氨]增高可干擾腦的能量代謝。機(jī)制有以下兩方面:

  1. 抑制丙氨酸脫氫酶活性,進(jìn)而影響Co-A生成,干擾腦中三羧酸循環(huán)。

  2. 在大腦去毒過程中,胺與α-酮戊二酸結(jié)合成谷氨酸,谷氨酸通過星形細(xì)胞中的谷氨酰胺合成酶的作用下與氨結(jié)合為谷氨酰胺。谷氨酰胺是一種有機(jī)滲質(zhì),過多合成可導(dǎo)致星形細(xì)胞腫脹,造成腦水腫。α-酮戊二酸是三羧酸循環(huán)中的重要中間產(chǎn)物,缺少時(shí)可可使大腦細(xì)胞能量供應(yīng)不足,不能維持正常功能。谷氨酸是大腦的重要興奮神經(jīng)遞質(zhì),缺少使大腦抑制增加,氨還可直接干擾神經(jīng)傳導(dǎo)而影響大腦功能。

  HE時(shí)血氨增高的原因:1攝入過多的含氮食物(高蛋白飲食)或藥物,或上消化道出血(每100ml血液約含20g蛋白質(zhì))時(shí)腸內(nèi)產(chǎn)氨增多2低鉀性堿中毒 代謝性堿中毒,促使NH3透過血腦屏障進(jìn)入細(xì)胞產(chǎn)生毒害3低血容與放腹水4便秘5感染6低血糖7其他(鎮(zhèn)靜,催眠藥,麻醉,手術(shù)等。)

  (二) (γ-氨基丁酸/奔二氮卓[GABA/BZ]復(fù)合體學(xué)說)

  可促進(jìn)Cl離子傳導(dǎo)進(jìn)入突觸后神經(jīng)元,引起神經(jīng)傳導(dǎo)抑制。

 ?。ㄈ?胺、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用

 ?。ㄋ模?假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說

  興奮性神經(jīng)遞質(zhì)有:兒茶酚胺中的多巴胺和去甲腎上腺素,乙酰膽堿,谷氨酸,門冬氨酸等。抑制性神經(jīng)遞質(zhì)只在腦內(nèi)形成。

  食物中的芳香族氨基酸如酪氨酸,苯丙氨酸等,經(jīng)腸菌脫羥酶的作用分別轉(zhuǎn)變?yōu)槔野泛捅揭野?。正常時(shí)這兩種胺在肝內(nèi)被清除,肝衰時(shí),清除發(fā)生障礙,此二種胺可進(jìn)入腦組織。在腦內(nèi)β羥化酶的作用下分別形成鱆胺(β羥酪胺)和苯乙醇胺。后二種化學(xué)結(jié)構(gòu)與正常神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素結(jié)構(gòu)相似,因此稱假神經(jīng)遞質(zhì)。當(dāng)假神經(jīng)遞質(zhì)被腦細(xì)胞攝取并取代了突觸中的正常遞質(zhì),則神經(jīng)傳導(dǎo)發(fā)生障礙,興奮沖動(dòng)不能正常地傳導(dǎo)至大腦皮層而產(chǎn)生異常抑制,出現(xiàn)意識(shí)障礙和昏迷。

 ?。ㄎ澹?氨基酸代謝不平衡學(xué)說

  肝硬化失代償患者血漿芳香族氨基酸(苯丙,酪,色)增多而支鏈氨基酸減少。正常人芳香族氨基酸在肝內(nèi)分解代謝,肝衰時(shí)分解減少,故血濃度增高。正常支鏈氨基酸主要在骨骼肌分解,胰島素有促使這類氨基酸進(jìn)入肌肉的作用,肝衰時(shí)胰島素滅活減少,使支鏈氨基酸大量進(jìn)入肌肉,血濃度降低。此兩組氨基酸是競(jìng)爭(zhēng)排斥中進(jìn)入大腦。進(jìn)入腦內(nèi)的芳族氨基酸增多,可進(jìn)一步形成假神經(jīng)遞質(zhì)。肝硬化患者血腫色氨酸增多,腦中增多的色氨酸可衍生為5-羥色胺,是中樞神經(jīng)某些神經(jīng)元的抑制性遞質(zhì),有拮抗去甲腎上腺素的作用,也可能與昏迷有關(guān)。

  三、臨床表現(xiàn)

  一期(前驅(qū)期)輕度性格改變和行為失常,如欣快激動(dòng)或淡漠少言,衣冠不整或隨地便溺。應(yīng)答尚準(zhǔn)確,吐詞不清且緩慢。可有撲翼樣振顫,亦稱肝振顫(囑患者兩臂平伸,肘關(guān)節(jié)固定,手掌向背側(cè)伸展,手指分開時(shí),可見手向外側(cè)偏斜,掌指關(guān)節(jié),腕關(guān)節(jié)甚至肘與肩關(guān)節(jié)急促而不規(guī)則地?fù)鋼魳佣秳?dòng))。腦電圖多正常,此期歷時(shí)數(shù)日或數(shù)周,有時(shí)癥狀不明顯

  二期(昏迷前期)以意識(shí)錯(cuò)亂,睡眠障礙為、行為失常為主。前一期的癥狀加重。定向力和理解力均減退,對(duì)時(shí),人,地的概念混亂,不能完成簡(jiǎn)單的計(jì)算和智力構(gòu)圖,言語不清,書寫障礙,舉止反常。多有睡眠時(shí)間倒錯(cuò),甚至有幻覺恐懼或狂躁。此期患者有明顯神經(jīng)體征,如腱反射亢進(jìn),肌張力增高,踝陣痙及Babinski征陽性。撲翼樣振顫仍存在,腦電圖有特異性異常,患者可出現(xiàn)不隨意運(yùn)動(dòng)和運(yùn)動(dòng)失調(diào)

  三期(昏睡期)以昏睡和精神錯(cuò)亂為主,各種進(jìn)精神癥狀持續(xù)或加重,大部分時(shí)間患者呈昏睡狀態(tài),但可以喚醒。醒時(shí)尚可應(yīng)答問話,但常有神志不清和幻覺。撲翼樣振顫仍可引出。肌張力增加,四肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)常有抵抗力。錐體束征常呈陽性,腦電圖有異常波形。

  四期(昏迷期)神志完全喪失,不能喚醒。淺昏迷時(shí),對(duì)痛刺激和不適體位尚有反應(yīng),腱反射和肌張力仍亢進(jìn);由于患者不能合作,撲翼樣震顫無法引出。深昏迷時(shí),各種反射消失,肌張力降低,瞳孔常散大,可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥,踝陣痙和換氣過度。腦電圖明顯異常。

  四、診斷

  主要診斷依據(jù)1嚴(yán)重肝?。ɑ颍V泛門體側(cè)支循環(huán)2精神紊亂,昏睡或昏迷3肝性腦病的誘因4明顯的肝功能損害或者血氨增高。撲翼樣振顫和腦電圖改變亦有重要診斷價(jià)值。

  對(duì)肝硬化患者進(jìn)行常規(guī)的心智測(cè)驗(yàn)可發(fā)現(xiàn)亞臨床肝性腦病。

  五、鑒別診斷

  以精神癥狀為唯一突出表現(xiàn)的肝性腦病容易被誤診為精神病。

  與其他可引起昏迷的其他疾病鑒別:如糖尿病,低血糖,尿毒癥,腦血管意外,腦部感染和鎮(zhèn)靜劑過量等。

  六、治療

 ?。ㄒ唬?、消除誘因 減少誘發(fā)或加重HE的藥物的使用,控制感染和上消化道出血,避免快速大量的排鉀利尿和放腹水,注意糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)

  (二)、減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收

  Ⅰ. 飲食 開始數(shù)日禁食蛋白質(zhì)。每日供給熱量5.0-6.7kJ和足量的維生素。以碳水化合物為主要食物。神志清楚后可逐步增加蛋白至40-60g/d,以植物蛋白為佳。

 ?、? 灌腸或?qū)a 可用生理鹽水或弱酸性溶液灌腸,或口服或鼻飼33%硫酸鎂30-60ml導(dǎo)瀉。對(duì)急性門體分流性HE用66.7%乳果糖500ml灌腸做首選治療。

 ?、? 抑制細(xì)菌生長(zhǎng) 口服新霉素2-4g/d或巴龍霉素,去甲萬古霉素,利福昔明。對(duì)忌用新霉素或需長(zhǎng)期治療的患者,乳果糖或乳梨醇為首選藥物

 ?。ㄈ?、促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除,糾正氨基酸代謝的紊亂

 ?、? 降氨藥物 1谷氨酸鉀和谷氨酸鈉。尿少時(shí)用鉀劑,明顯腹水或水腫時(shí)慎用鈉劑。2精氨酸10-20g加入Gs中VD。適用于血pH偏高的患者。3苯甲酸鈉4苯乙酸5鳥氨酸-α-酮戊二酸和鳥氨酸門冬氨酸。降氨藥物對(duì)慢性反復(fù)發(fā)作的門體分流性HE效果較好,對(duì)重癥肝炎致急性HE無效。

  Ⅱ. 支鏈氨基酸 對(duì)門體分流性HE的治療有爭(zhēng)議。對(duì)不能耐受蛋白食物者,攝入足量富含支鏈氨基酸的混合液對(duì)恢復(fù)患者的正氮平衡是有效和安全的。

  Ⅲ. GABA/BZ復(fù)合受體拮抗藥

 ?、羧斯じ?(四)、肝移植

 ?。ㄎ澹⑵渌麑?duì)癥治療

  1.糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) 每日入液量小于2500ml為宜。腹水患者(尿量+1000ml),缺鉀者補(bǔ)KCl,堿中毒者可用精氨酸溶液靜脈滴注。2保護(hù)腦細(xì)胞功能用冰帽降低顱內(nèi)溫度,減少能量消耗3保持呼吸道暢通深度昏迷者,應(yīng)做氣管切開排痰給氧4防治腦水腫 靜脈滴注高滲Gs,甘露醇等脫水劑防治腦水腫。

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