3.消化性潰瘍(Peptic Ulcer PU)

　　注：胃潰瘍（GU）；十二指腸潰瘍（DU）

　　一、 發(fā)病機制

　　粘液/碳酸氫鹽屏障，粘膜屏障，粘膜血流量，細胞更新，前列腺素，表皮生長因子等構成胃粘膜的防御和修復機制。消化性潰瘍的發(fā)生是由于對胃十二指腸粘膜有損害作用的侵襲因素與粘膜自身防御-修復因素之間失去平衡的結果。GU,DU的發(fā)病機制上有不同之處，前者是防御，修復因素減弱，后者為侵襲因素增強。

　　Ⅰ. Hp感染是Peptic Ulcer的主要病因。

　　1. Hp憑借毒力因子的作用，在胃型粘膜（胃和有胃化生的是；十二指腸粘膜）定植，誘發(fā)局部炎癥和免疫反應，損害局部粘膜的防御-修復機制

　　毒力因子作用：

　　a： Hp的定植部位在胃粘膜上皮表面和粘液底層；一般胃竇部Hp數(shù)量較多胃體和胃底較少，也可棲居于十二指腸胃化生粘膜。Hp菌體呈螺旋形，一端有鞭毛，為其提供動力，可運動穿越粘液層。Hp產(chǎn)生的尿素酶水解尿素成為氨和CO2。氨在Hp周圍形成“氨云”，中和周圍胃酸，從而保護Hp. Hp存在粘附因子，胃上皮存在其特異性受體，故Hp可特異地粘附在胃上皮，使其毒素容易作用于上皮細胞。

　　b： Hp的毒素、有毒性作用的酶及Hp誘導的粘膜炎癥反應均能造成胃十二指腸粘膜屏障損害?？张荻舅?VacA)蛋白（可使細胞產(chǎn)生空泡）和細胞毒素相關基因(CagA)蛋白（作用不詳）是Hp毒力的主要標志。尿素酶產(chǎn)生的氨對Hp自身有保護，并且對粘膜屏障造成損害。粘液酶降解粘液，促進H+反彌散；Hp脂多糖具有內(nèi)毒素的特性，可刺激細胞因子的釋放，干擾胃上皮細胞與層粘素的相互作用而使粘膜喪失完整性。其他諸如酯酶和磷脂酶A降解脂質和磷脂，破壞細胞膜完整性；Hp產(chǎn)生的一些低分子蛋白可趨化與激活炎癥細胞釋放多種細胞因子及有毒的氧自由基；Hp的某些組分抗原與胃粘膜某些細胞成分相似，Hp激發(fā)機體產(chǎn)生的抗體，可與宿主胃粘膜細胞成分起交叉反應，導致胃粘膜損傷

　　2. Hp感染可增加促胃液素和胃酸的分泌，增強了侵襲因素。原因：

　　 a. Hp感染引起的炎癥和組織損傷使胃竇粘膜中D細胞數(shù)量減少，影響生長抑素產(chǎn)生，使后者對G細胞釋放促胃液素的抑制作用減弱；

　　b. Hp尿素酶水解尿素產(chǎn)生的氨使局部粘膜Hp升高，破壞了胃酸對G細胞釋放促胃液素的反饋抑制。

　　Ⅱ. 胃酸-胃蛋白酶 其自身消化最終形成消化性潰瘍。DU患者胃酸分泌增加。

　?、? 非甾體抗炎藥 長期攝入NSAID可誘發(fā)Peptic Ulcer，妨礙潰瘍愈合，增加潰瘍復發(fā)率和出血、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生率。由于攝入NSAID后接觸胃粘膜的時間較十二指腸長，因而于GU的關系更為密切。其機制主要為抑制前列腺素合成，削弱后者對胃十二指腸粘膜的保護作用。

　　Ⅳ. 遺傳因素參與

　?、? 胃十二指腸運動異常 部分DU患者的胃排空比正常人快，特別是液體排空。胃液體排空加快使十二指腸球部的酸負荷量增大，粘膜容易受損傷。部分GU患者存在胃運動障礙，表現(xiàn)為胃排空延遲和十二指腸－胃反流。前者使胃竇部張力增高，刺激胃竇部粘膜中的G細胞分泌促胃液素，進而增加胃酸分泌；后者主要由于胃竇－十二指腸運動協(xié)調(diào)和幽門括約肌功能障礙，反流的膽汁，胰液和卵磷脂對胃粘膜有損害作用。胃運動障礙可增加Hp感染機會和攝入HSAID對胃粘膜的損傷。

　　Ⅵ. 應激和心理因素 可通過迷走神經(jīng)機制影響胃十二指腸分泌，運動和粘膜血流調(diào)控。

　　Ⅶ. 其他危險因素

　　1.吸煙 2飲食(High salt) 3病毒感染（HSV-1）

　　二、 臨床表現(xiàn)

　　本病臨床表現(xiàn)不一，部分患者可無癥狀，或以出血，穿孔等并發(fā)癥做為首發(fā)癥狀。多數(shù)Peptic Ulcer有以下特點 1慢性過程呈反復發(fā)作，病史可達幾年甚至十幾年。 2發(fā)作呈周期性，與緩解期相互交替。緩解期長短不一，短的只是幾周或幾月，長的可達幾年。發(fā)作有季節(jié)性，多在秋冬和冬春之交發(fā)病，可因精神情緒不良或服用NSAID誘發(fā)。3發(fā)作時上腹痛呈節(jié)律性。

　?、? 癥狀 上腹痛為主要癥狀，可為鈍痛，灼痛，脹痛或劇痛，但也可僅有饑餓樣不適。典型者有輕度或者中度劍突下持續(xù)性疼痛，可被抗酸藥或進食所緩解。DU患者約有2/3疼痛呈節(jié)律性：早餐1-3小時開始出現(xiàn)上腹痛，如不服藥或進食要持續(xù)至午餐才可緩解。食后2-4小時后又痛，需進食來緩解；約半數(shù)有午夜痛，常被痛醒。GU也可發(fā)生規(guī)律性疼痛，但餐后出現(xiàn)較早，約1/2-1小時出現(xiàn)，自下次餐前自行小時。午夜痛也可發(fā)生，但不如DU多見。

　?、? 體征 Peptic Ulcer活動時劍突下可有一固定而局限的壓痛點，緩解時無明顯體征。

　?、? 特殊類型的Peptic Ulcer

　　1. 無癥狀性潰瘍 15%-35%的Peptic Ulcer可無任何癥狀

　　2. 老年人Peptic Ulcer 表現(xiàn)多不典型，疼痛多無規(guī)律，食欲不振，惡心，嘔吐，體重減輕，貧血癥狀較突出。老年人中位于胃體上部或高位的潰瘍以胃巨大潰瘍多見，需與胃癌鑒別

　　3. 復合性潰瘍 指胃和十二指腸同時發(fā)生的潰瘍。DU往往先于GU出現(xiàn)。復合性潰瘍幽門梗阻率較單獨的GU或DU高。

　　4. 幽門管潰瘍 病生與DU相似，胃酸一般增多。缺乏典型潰瘍的周期性和節(jié)律性疼痛，餐后上腹痛多見，對抗酸藥反應差，容易出現(xiàn)嘔吐或幽門梗阻，穿孔及出血等并發(fā)癥較多。

　　5. 球后潰瘍 發(fā)生于十二指腸球部以下的潰瘍，多發(fā)生于十二指腸乳頭的近端。多具有十二指腸球部潰瘍的特點，但夜間疼痛和背部放射疼痛更多見。對藥物反應差，容易并發(fā)出血。球后潰瘍超越十二指腸第二段常提示有促胃液瘤存在。

　　三、 診斷

　　病史+X線鋇餐檢查，內(nèi)鏡檢查

　?、窬€鋇餐檢查 氣鋇雙重對比造影恩能夠更好地顯示粘膜像。潰瘍的X征象有直接和間接兩種：龕影是直接征象，對潰瘍診斷有確診價值。良性潰瘍凸出于胃十二指腸鋇劑輪廓之外，在其周圍常見一光滑環(huán)堤。間接征象包括局部壓痛，胃大彎痙攣性切跡，十二指腸球部激惹和球部畸形等，間接征象僅提示有潰瘍

　?、蛭哥R檢查和粘膜活檢 內(nèi)鏡下Peptic Ulcer多呈圓形或卵圓形，偶爾也呈線狀，邊緣光滑，讀部充滿灰黃色或白色的滲出物，周圍粘膜可有充血，水腫，有時見皺襞向潰瘍集中。內(nèi)鏡下潰瘍可分活動期(A)，愈合期(H)和瘢痕期(S)三個病期，其中每個病期又可分1和2兩個階段。

　　四、 鑒別診斷

　　1. 功能性消化不良 有消化不良的癥狀而無Ulcer及其他器質性疾病者，檢查完全正常或僅有輕度胃炎。多見于年輕婦女。表現(xiàn)為餐后上腹飽脹，噯氣，反酸，惡心和食欲減退，癥狀酷似Peptic Ulcer。鑒別有賴于X線及胃鏡檢查

　　2. 慢性膽囊炎或膽石癥 疼痛于進食油膩有關，位于右上腹、并放射至背部，伴發(fā)熱，黃疸的典型癥狀易于和PU鑒別，對于癥狀不明顯者需借助B超或內(nèi)鏡下逆行膽道造影檢查

　　3. 胃癌 GU與胃癌難以從癥狀上作出鑒別，必須依賴鋇餐檢查和內(nèi)鏡檢查（取組織做病理檢查。惡性潰瘍X線鋇餐檢查示龕影位于胃腔之內(nèi)，邊緣不整，龕影周圍胃壁強直，呈結節(jié)狀，向潰瘍聚集的皺襞有融合中斷現(xiàn)象；內(nèi)鏡下惡性潰瘍形狀不規(guī)則，底凹凸不平，苔污穢，邊緣呈結節(jié)狀隆起。強調(diào)：1 對于懷疑惡性潰瘍而一次活檢(-)者，必須在短期內(nèi)復查胃鏡并再次活檢；2 強力抑制胃酸分泌藥物治療后，潰瘍縮小或部分愈合不是判斷良、惡性潰瘍的可靠依據(jù)，對GU 患者要加強隨訪。

　　4. 促胃液素瘤 also called Zollinger-Ellison綜合征。是胰腺非β細胞瘤能分泌大量促胃液素者所致。腫瘤往往很小

　　五、 并發(fā)癥

　　1． 出血 Peptic Ulcer是上消化道出血最常見的病因。出血量與被侵蝕的血管大小有關：毛細血管破裂之引起滲血；潰破動脈則出血急而多；輕者表現(xiàn)黑糞，重者出現(xiàn)嘔血。一般出血50-100ml出現(xiàn)黑糞,超過1000ml可引起循環(huán)障礙，發(fā)生眩暈，出汗，血壓下降和心率加速。半小時內(nèi)出血1500ml可引起休克。第一次出血后約40%可復發(fā)；易為 NSAID所誘發(fā)。于NSAID相關的潰瘍可毫無癥狀而突然出血。

　　2． 穿孔 后果有三種 1 潰破入腹腔引起彌漫性腹膜炎（游離穿孔） 2 潰瘍穿孔至并受阻毗鄰實質性器官如肝臟，胰，脾臟等（穿透性穿孔）3 潰瘍穿孔入空腔器官而形成瘺管。DU的游離穿孔一般多發(fā)于前壁，后壁潰瘍一般多并發(fā)出血或穿透實質性器官，偶可穿入小網(wǎng)膜囊引起局限性腹膜炎甚至膿腫，此時有劇烈背痛。GU的游離穿孔一般發(fā)于小彎，主要表現(xiàn)為突發(fā)劇烈腹痛，持續(xù)而加劇，先出現(xiàn)于上腹，再逐步延及滿腹，腹壁呈板樣僵直，有壓痛和反跳痛，半數(shù)有氣腹征，肝濁音界消失，部分出現(xiàn)休克。 后壁穿孔發(fā)生緩慢，與相鄰的實質器官相粘連。這種穿透性潰瘍改變了腹痛規(guī)律，變的頑固而持續(xù)。如穿透胰，則腹痛放射至背部，血清淀粉酶顯著升高。

　　3． 幽門梗阻 主要由DU或幽門管潰瘍硬氣。如果清晨空腹時檢查胃內(nèi)有震水音，插胃管抽液量＞200ml，應考慮本癥之存在，應進一步做X線或胃鏡檢查

　　4． 癌變 少數(shù)GU可發(fā)生，而DU則否。GU癌變發(fā)生于潰瘍邊緣。對長期慢性GU病史，年齡在45歲以上，潰瘍頑固不愈者應提高警惕。在胃鏡下取多點做病理檢查，并在積極治療后復查胃鏡，直到潰瘍完全愈合，必要時定期隨訪復查。

　　六、 治療

　　1． 一般治療 規(guī)律飲食，避免辛辣，過咸的食物及濃茶，咖啡等飲料。戒除煙，酒嗜好。盡可能停用NSAID。

　　2． 藥物治療

　　a. 根除Hp治療 治療方案

　　PPI或膠體鉍劑 抗菌藥物

　　奧美拉唑 40mg/d 克拉霉素 500-1000mg/d

　　蘭索拉唑 60mg/d 阿莫西林 1000-2000mg/d

　　枸櫞酸鉍鉀（膠體次枸櫞酸鉍）480mg/d 甲硝唑 800mg/d

　　選擇一種 選擇兩種，以上劑量分2次服，療程7天

　　b. 抑制胃酸分泌藥物治療 目前很少使用單純使用抗胃酸分泌藥物治療，可作為加強止痛的輔助治療。目前臨床上使用較多的抑制胃酸分泌藥物為H2RA和PPI兩大類。PPI抑制劑作用比H2RA更為強大和持久。用量是根除Hp的一半。

　　c. 保護胃粘膜治療 保護劑主要有三種：硫糖鋁（造成便秘），粘附在潰瘍面上阻止胃酸和胃蛋白酶繼續(xù)侵襲潰瘍面，促進內(nèi)源性前列腺素合成和刺激表皮生長因子分泌；枸櫞酸鉍鉀（舌苔發(fā)黑，但為減少鉍在體內(nèi)蓄積，不宜長期服用），具有硫糖鋁的機制，有一定的抗Hp作用；和前列腺素類藥物米索前列醇（腹瀉是其不良反應，可引起子宮收縮，孕婦擊服），抑制胃酸分泌，增加胃十二指腸粘膜粘液/碳酸氫鹽分泌和增加粘膜血流的。

　　d. NSAID潰瘍的治療和預防 米索前列醇可預防NSAID誘發(fā)的 GU和DU,PPI也可起到預防作用。

　　e. 潰瘍復發(fā)的預防 Hp感染，NSAID，吸煙是影響潰瘍復發(fā)的可除去危險因素，應盡量除去；潰瘍復發(fā)頻繁時，提示排除促胃液素瘤。

　　3．治療策略 對胃鏡或X-ray明確的潰瘍首先區(qū)分Hp是陽性還是陰性。如果陽性首先抗Hp治療，必要時在抗Hp治療后再給予2-4周抑制胃酸分泌治療。對Hp陰性的潰瘍包括NSAID潰瘍，可按過去的常規(guī)治療。即服用任何一種H2RA或PPI，DU療程為4-6周，GU療程為6-8周。也可用粘膜保護劑替代抑制胃酸分泌藥物治療GU。是否做維持治療應綜合患者情況決定。手術適應癥：1 大量出血經(jīng)內(nèi)科緊急處理無效 2 急性穿孔 3 瘢痕性幽門梗阻 4 內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍 5 胃潰瘍疑有癌變

　　七、 并發(fā)癥治療

　　八、 病理

　　GU與DU形態(tài)相似，GU多位于胃小彎，愈近幽門愈多見，胃竇部尤為多見，罕見于胃大彎，胃底，胃前壁或胃后壁。潰瘍通常只有一個，圓形或橢圓形，直徑多在2.5cm 內(nèi)，少數(shù)可達4cm。DU潰瘍一般較GU小而淺，直徑多在1cm內(nèi)。

　　潰瘍邊緣整齊，狀如刀切，周圍粘膜可有輕度水腫，粘膜皺襞從潰瘍向周圍呈放射狀。潰瘍底部通常穿越粘膜下層，深達肌層甚至漿膜層，潰瘍處的粘摸至肌層可完全被破壞，由肉芽組織或瘢痕組織取代。

　　鏡下 潰瘍底大致由四層組織構成；最表層由一薄層纖維素滲出物和壞死的細胞碎片覆蓋（壞死層）；其下層是以N為主的炎癥細胞浸潤（炎癥層）；再下是新鮮的肉芽組織（肉芽組織層）；最下層是由肉芽組織變成纖維瘢痕組織（疤痕層）。在疤痕組織中的小動脈血管因增殖性內(nèi)膜增厚，管腔狹窄或有血栓形成，這種血管改變可防止血管潰破，出血，但不利于組織的再生和潰瘍的修復。在潰瘍邊緣常見粘膜肌層與固有肌層相粘連或愈著。潰瘍底部神經(jīng)節(jié)和神經(jīng)纖維變性和短裂。有時神經(jīng)纖維斷端呈小球狀增生，可能與疼痛癥狀有關。