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阻塞性黃疸治療-中醫(yī)

2014-02-11 14:51 醫(yī)學教育網(wǎng)
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阻塞性黃疸治療:

阻塞性黃疸統(tǒng)屬于中醫(yī)學“腹痛”、“脅痛”、“黃疸”、“蛔厥”等范疇,認為其成因是肝膽氣郁,濕熱壅滯,膽汁郁積,煎熬成石,或熱毒熾盛,化腐釀膿,或蟲體內(nèi)擾,上竄膽道,導致肝膽阻塞,腑氣不通,引發(fā)本病。膽總管為膽囊之延續(xù)部分,中醫(yī)并無此論述,其相關疾病散見于“脅痛”、“黃疸”等相關論述,膽附于肝,為奇恒之府,亦藏亦泄,以通降下行為順,受肝之余氣而藏為膽汁,賴肝之疏泄而排于小腸以助消化,肝主疏泄,性喜條達。若因寒溫失調(diào),肝郁氣滯,濕熱蘊結(jié),日久煎熬成石,膽汁排泄受阻,貯留而不泄則泛溢肌膚,發(fā)為黃疸,閂久還可熱郁塵火,熱腐成膿,熱毒內(nèi)陷而生變癥醫(yī)|學教育網(wǎng)搜集整理。中醫(yī)認為濕熱蘊結(jié)于肝膽,肝絡失和、膽不疏泄,故脅痛口苦:濕熱中阻,升降不利,則胸悶納呆,惡心嘔吐。肝開竅于目,肝火上炎,則目赤:濕熱交蒸,則出現(xiàn)目黃,身黃,小便黃赤;且有舌苔黃膩,脈弦滑數(shù),均為一派肝膽濕熱之象。

在臨床診療方面,主要采用B超、CT、PTC(經(jīng)皮肝穿刺)、MRCP(磁共振胰膽管成像)、ERCP(經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影)等有創(chuàng)或無創(chuàng)的影像學、介入學檢查措施,以明確梗阻原因。經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影,簡稱ERCP,是十二指腸鏡逆行插管造影診斷膽道和胰腺疾病的重要手段。膽道和胰管共同開口于十二指腸乳頭,十二指腸鏡經(jīng)口插入十二指腸內(nèi),找到乳頭,將造影管通過乳頭插入膽管或胰管后注入造影劑,使膽道或胰管顯影,從而達到診斷膽道和胰腺疾病的目的。西方醫(yī)學主要著重研究其阻塞性黃疸疾病的病因治療,手術(shù)治療受到梗阻部位,腫瘤侵襲范圍,患者年齡和全身狀況等諸多限制,手術(shù)切除率低,因此腔鏡技術(shù)介入方法為緩解癥狀和接受進一步治療贏得了時間。針對有介入或手術(shù)指征的病例,力爭以介入或手術(shù)方式清除梗阻病灶、解除梗阻,而對不具備手術(shù)條件的病例多采用姑息性治療,如膽道內(nèi)支架(BiliaryStent)、膽腸吻合等方式予以解決。而對肝功能的保護,體內(nèi)蓄積膽汁酸的代謝,膽汁的排泌的治療上,僅僅依靠西藥制劑,治療費用高,治療時間長,療效不夠理想。

阻塞性黃疸的發(fā)生,從六淫來看,以濕邪為主,多為濕熱,亦有寒濕,《金匱要略。黃疸病篇》曰:“黃家所得,從濕得知。”但阻塞性黃疸除了濕,更要突出一個“瘀”字,瘀血、痰濁瘀阻膽腑,不通則痛,不通則黃。從臟腑來看,不外乎肝膽脾胃受之于濕熱、疫毒及飲食不節(jié)所致;病理產(chǎn)物多為瘀血與頑痰。阻塞性黃疸由于膽汁排入腸道發(fā)生障礙,膽道內(nèi)壓力升高,膽汁從肝細胞和毛細膽管逆流入血竇,使血中結(jié)合膽紅素顯著增加,引起全身皮膚黃染和臟器功能損傷,病情發(fā)展快;不僅如此,阻塞性黃疸還造成機體發(fā)生內(nèi)毒素血癥、肝臟血流動力學改變、氧自由基、腫瘤壞死因子、鈣穩(wěn)態(tài)失調(diào)等因素從而破壞了肝臟細胞、損害肝臟功能,進而導致機體各種酶學改變(丙氨基酸氨基轉(zhuǎn)移酶、腺苷脫氨酶、堿性磷酸酶)、各種化學介質(zhì)改變(白三烯、前列環(huán)素等)、各種細胞因子改變(腫瘤壞死因子、干擾素等),從而對機體其他臟器如:腎功能、肺功能、胃腸道功能的產(chǎn)生影響?;谏鲜鲋形麽t(yī)病機和理論,將阻塞性黃疸病人的證型分為陽黃之濕熱蘊蒸型、熱毒熾盛型;陰黃之寒濕阻遏型、痰瘀交阻型四類。

在治療上,中醫(yī)依黃帝《內(nèi)經(jīng)。五臟別論篇》“六腑者,傳化物而不藏,故實而不能滿也”,后世醫(yī)家又有六腑以通為用之說,故阻黃的治療多以疏、清、通為原則,通過辨證對原因不同的證型分別施以:茵虎合劑(清熱利濕、利膽導滯);牛黃五花散(清熱涼血、利膽解毒);茵陳術(shù)附湯(溫中化濕、健脾利膽);隔下逐瘀湯(活血化瘀、化痰退黃)等治療,“阻塞性黃疸”是濕、瘀為患,因此去濕利小便、通腑化瘀則成為其重要治法。

縱觀目前國內(nèi)中醫(yī)診治現(xiàn)狀,雖然中藥的臨床運用取得了一定效果,但由于其對阻塞性黃疸病癥仍以醫(yī)師個體的主觀判斷為依據(jù),缺乏客觀的理化指標支持,很大程度上存在著不確切性、主觀性和個體差異性,從而使中醫(yī)中藥療效的驗證缺乏可重復性和可操作性,標準化治療十分困難。目前國內(nèi)學者尚沒有系統(tǒng)的、完整的對阻塞性黃疸中醫(yī)分型的量化標準,更沒有基于某一標準對阻塞性黃疸的治療進行立體的、系統(tǒng)的、階段化的研究。

辨證施治一直是中醫(yī)學的重要思想,針對四型黃疸病人的不同特點,我們采用了不同的治則及與之相應的特色方劑。①茵虎合劑組方為:茵陳、虎杖、大黃、生姜。方中茵陳為君,因其具有苦泄下降,清熱利濕,利膽退黃之功能?;⒄刃钥嗪敫?、肺、膽經(jīng),能清熱、涼血、解毒,活血通經(jīng)。近代用于燒燙傷療效良好。臨床初步觀察證實它既能減少或防止ERCP術(shù)后出血,又能清熱利濕,利膽退黃。大黃性苦寒,降泄瘀熱,又入血絡,破一切瘀血。因其氣香故兼入氣血,少用之亦能調(diào)氣,治氣郁作痛。其力沉而不厚,下一切疼痛積聚,上兩藥為臣。塵姜為姜科多年塵草木植物姜的新鮮根莖,有效成分為姜酚,其中的辛辣成分起著刺激溫度調(diào)節(jié)受體的作用,其刺激結(jié)果通過反射作用影響胃液和膽汁的分泌。中醫(yī)認為生姜能和胃降逆,利水散結(jié),為方中之佐使。全方共奏清熱利濕、疏肝利膽、散結(jié)導滯之功。②牛黃五花散組方:水牛角粉、大黃、黃連、梔子、甘草、茵陳、雙花、蒲公英、草河車、土茯苓、野菊花、大青葉。方中水牛角粉清熱解毒涼血,配以黃連、梔子則清熱解毒之力更大。茵陳、大黃降泄瘀熱,清熱利濕以退黃。加雙花、蒲公英、草河車、大青葉、野菊花以清熱解毒。正所謂“治黃需解毒,毒解黃易除”。甘草調(diào)和諸藥,且能和中解毒,③茵陳術(shù)附湯組方:茵陳、白術(shù)、附片、干姜、炙甘草。方中茵陳、附片并用以溫化寒濕,且能利膽,白術(shù)、干姜、甘草健脾溫中,若腹脹,苔厚者,去白術(shù)甘草,加蒼術(shù)、厚樸以燥濕除滿。膚癢者加秦芄、地膚子,祛風止癢,利水退黃。④隔下逐瘀湯組方:茵陳、大黃、桃紅、紅花、赤芍、月皮、當歸、郁金、玄胡、香附、草決明、法夏、旋覆花、山楂。方中桃紅、紅花、赤芍、丹皮活血化瘀;茵陳、大黃瀉熱化瘀且退黃:當歸養(yǎng)血行血;郁金、香附、玄胡行氣活血且化瘀,均為氣中之血藥;草決明清肝化痰,法夏燥濕化痰,旋覆花清上焦之頑痰,山楂消食化痰。正所謂“治黃要治痰,痰化黃易散”,因瘀疸乃頑疾、瘀血腹固難化,痰瘀阻絡則濕熱瘀阻,難以通達,治痰可以化瘀散結(jié),祛除腹結(jié)凝滯的濕熱,瘀滯得化、則瘀熱易清、黃疸易于消散。我們通過辨證施治和對阻塞性黃疸間夾癥的中藥調(diào)理取得了良好的治療效果。能和中解毒,③茵陳術(shù)附湯組方:茵陳、白術(shù)、附片、干姜、炙甘草。方中茵陳、附片并用以溫化寒濕,且能利膽,白術(shù)、干姜、甘草健脾溫中,若腹脹,苔厚者,去白術(shù)甘草,加蒼術(shù)、厚樸以燥濕除滿。膚癢者加秦芄、地膚子,祛風止癢,利水退黃。④隔下逐瘀湯組方:茵陳、大黃、桃紅、紅花、赤芍、月皮、當歸、郁金、玄胡、香附、草決明、法夏、旋覆花、山楂。方中桃紅、紅花、赤芍、丹皮活血化瘀;茵陳、大黃瀉熱化瘀且退黃:當歸養(yǎng)血行血;郁金、香附、玄胡行氣活血且化瘀,均為氣中之血藥;草決明清肝化痰,法夏燥濕化痰,旋覆花清上焦之頑痰,山楂消食化痰。正所謂“治黃要治痰,痰化黃易散”,因瘀疸乃頑疾、瘀血腹固難化,痰瘀阻絡則濕熱瘀阻,難以通達,治痰可以化瘀散結(jié),祛除腹結(jié)凝滯的濕熱,瘀滯得化、則瘀熱易清、黃疸易于消散。我們通過辨證施治和對阻塞性黃疸間夾癥的中藥調(diào)理取得了良好的治療效果。

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