重癥肝炎主要包括急性、亞急性兩類，是因急劇而廣泛的肝壞死、肝功能嚴重損害所致的一種危重病癥。具有發(fā)病急、病情進展快、病勢重、變癥多、治療棘手、死亡率高等特點。臨床表現(xiàn)主要為驟然起病、身目發(fā)黃、迅速加深、尿色深黃量少、乏力、納差、惡心、嘔吐、口中臭穢、出血、身熱、煩躁、譫語、昏迷、腹水等癥。由于本病以黃疸為突出的主癥，而臨床表現(xiàn)又顯示其病重勢急，故中醫(yī)歷來多將其歸屬于“急黃”范疇。并因認識到具有傳染特點而稱之為“瘟黃”、“天行發(fā)黃”，合并出血、腹水時，則與“血證”、“膨脹”等病證有關(guān)。本病病因一為外感濕熱疫毒，經(jīng)口直犯中焦；一為飲食不節(jié)（潔），恣食肥甘，嗜酒太過，困遏脾運，濕濁內(nèi)生，郁而化熱。此外亦有因黃疸肝炎久延失治，或復加藥毒損肝所致者。而輸血感染，邪毒直入血分致病，亦并非罕見。其病機為濕熱壅盛，內(nèi)蘊中焦，由脾胃熏蒸肝膽，疫毒熾盛者，迅即深入營血，內(nèi)陷心肝，充斥三焦，多臟受累，變癥叢生，且可因熱毒內(nèi)陷，陰氣耗竭導致邪閉正脫。在中醫(yī)療法中，辨證論治仍占主導地位，多以濕、熱、火、毒、瘀等基本病理因素為依據(jù)，指導立法選藥組方，既要掌握主癥之間的轉(zhuǎn)化兼夾，還要注意與其他癥候的兼夾并見，綜合救治?，F(xiàn)將本病的辨治要點概述如下醫(yī)|學教育網(wǎng)搜集整理。

1 清熱祛濕，治有主次

濕熱成疸，肇自《內(nèi)經(jīng)》“濕熱相交，民當病癉”（《素問·玉機真藏論》），《丹溪心法》更為突出地強調(diào)“疸不用分其五，同是濕熱”。歷代諸家沿用至今，基本成為定論，且為當今引申以治療肝炎的理論依據(jù)。筆者認為濕熱蘊結(jié)是肝炎的始動病理因素，且貫穿于本病的全過程，涉及各種類型及多種癥候，不僅是黃疸型，無黃疸型亦概莫能外。即使陰黃寒濕證，起始亦可有濕熱過程。濕熱所在病位，首犯中焦，濕盛則困脾，熱重則犯胃，故尤在徑說：“胃熱與脾濕，乃黃病之源也。”濕熱交蒸，由脾胃而熏蒸肝膽，肝膽疏泄失司，膽液不循常道，則外溢肌膚而發(fā)黃。由于濕與熱的主次消長變化，臨床必須辨清熱偏重、濕偏重、濕熱并重三類傾向。一般而言，辨別濕與熱的輕重，多以黃疸色澤為主要依據(jù)，臨證不僅要辨濕熱陽黃與寒濕陰黃之異，還要辨陽黃濕與熱的主次。陽黃熱重于濕者，黃色鮮明如橘色，若呈金黃色，則為疫毒熾盛之急黃重癥；濕重于熱者，黃色暗濁而不光亮，但又有別于陰黃之晦暗如煙熏。必須指出，如僅憑黃疸色澤辨病理性質(zhì)，不從癥、征、舌、脈綜合判斷，又可能出現(xiàn)以偏概全之誤。

就重癥肝炎而言，一般多為陽黃之重癥，但仍有熱重、濕重之異。熱重于濕者，主在陽明胃，癥見發(fā)熱，口渴欲飲，心煩懊憹，腹?jié)M痛，大便干結(jié)，舌苔黃厚少津，脈弦滑而數(shù)；濕重于熱者，主在太陰脾，癥見身熱不揚，渴不多飲，口粘膩，胸悶腹脹，嘔惡，大便溏爛不爽，舌苔膩、底白罩黃，脈緩滑或濡數(shù)；濕熱并重者，多為濕遏熱伏，相互郁蒸，膠結(jié)不化，故其病情重急，病勢纏綿，不易速解，黃色深重，胸悶煩躁，身熱，困倦，嗜睡，大便粘滯不爽，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。治療原則當以清熱祛濕為主。清熱藥性多苦寒，其特點是寒可清熱，苦能燥濕，但畢竟以清熱為長。祛濕的具體治法涉及多個方面，濕在上焦而有衛(wèi)表癥狀者，當芳香化濕（濁）；濕在中焦，困遏脾運者，當苦溫燥濕；濕蘊下焦，小便不利者當?shù)瓭B利濕。當前對黃疸肝炎的治療均倡化濕邪、利小便為基本大法，但化濕僅屬祛濕法之一。濕與熱的交互郁蒸，是發(fā)病的基本要素，僅持“無濕不成疸”之說，尚難體現(xiàn)重癥肝炎的病理特點，因本病總以濕熱為多見，而濕從寒化者實屬少數(shù)。為此，清熱與祛濕必須兼顧，濕去則熱孤，熱清則濕化。針對濕與熱的主次及動態(tài)轉(zhuǎn)化，選藥組方。熱重于濕者，當用茵陳蒿湯、黃連解毒湯合方；濕重于熱者，可用茵陳胃苓湯、加減藿香正氣散合方；濕熱并重者則用甘露消毒丹、茵陳蒿湯合方。常用基本藥為茵陳、梔子、黃柏、黃芩、田基黃、雞骨草、蒲公英、垂盆草、連翹、苦參、郁金等。熱重加大黃、黃連、龍膽草、板藍根等；濕重，郁遏衛(wèi)表，寒熱，身楚痠困，胸悶，苔白罩黃加秦艽、豆卷、藿香、佩蘭疏表祛濕、芳香化濁；濕困中焦，胸悶脘痞，惡心嘔吐，腹脹，大便溏垢，口中粘膩加蒼術(shù)、厚樸、法半夏、陳皮、白豆蔻等苦溫燥濕；舌苔厚濁，腹脹滿者，配草果、檳榔疏利宣泄；濕在下焦，小便黃赤熱澀，量少不利，加茯苓、豬苓、澤瀉、通草、車前草、碧玉散等淡滲利濕。

總之，濕熱是黃疸肝炎的病理基礎(chǔ)，無論何類證候，均當以清熱祛濕為其基本治法，根據(jù)濕與熱的主次變化，從藥味多少、藥量輕重兩方面加以調(diào)配。必須注意苦寒太過常易損傷脾胃，即使偏于熱重，在病勢獲得頓挫后，亦應酌情減輕藥量，不宜大劑持續(xù)濫用。

2 清熱解春，當分氣血

由于重癥肝炎的病理特點，在于濕熱夾時行疫毒傷人，這是與一般肝炎濕熱證的不同之處。臨床雖以熱毒為多見，但具體而言，在起始階段，常見濕熱釀毒，彌漫三焦。而濕毒、熱毒主次有別，進而熱毒化火，從氣入血，又見火毒、血毒之候，并有在氣、在血的主次動態(tài)變化，及氣營（血）兩燔之異。在氣以黃疸、發(fā)熱為主要表現(xiàn)，在血以出血、昏迷為主要表現(xiàn)，氣血兩燔則不僅以上各癥并見，且癥情更重，多臟受累，變癥迭起，出現(xiàn)痙厥動風、煩躁譫妄等危重表現(xiàn)。由此可知，熱毒熾盛實是疫黃重癥的主要病機病證，清熱解毒是其重要治則。但因毒邪性質(zhì)多端，毒力強弱亦有轉(zhuǎn)變，故解毒的具體內(nèi)涵，還有清熱、祛濕、瀉火、涼血之分。同時由于本病發(fā)展快速，邪在氣分歷時較短，很快涉及營分，波及血分，故還有清氣分熱毒為主、清血分熱毒為主、氣血兩清的不同。

在氣分階段，每見熱極化火，火毒熾盛，燔灼陽明，腑實熱結(jié)，若能及時采用瀉火解毒、通腑泄熱治法，力爭阻斷病勢，免其侵入營血，可望提高存活率。可用梔子金花湯、龍膽瀉肝湯、當歸龍薈丸、五味消毒飲等方化裁。藥用黃連、黃芩、梔子、龍膽草、大黃、大青葉、茵陳等。熱毒深入營血，熱壅血瘀，則全身癥狀迅速急劇加重，疸色深黃如金，口穢噴人，隨時有動血、出血，邪毒內(nèi)陷，厥閉、動風之變。治當清營涼血以解毒，涼血活血以散瘀，可用千金犀角散。藥用水牛角片、玄參、紫草、牡丹皮、赤芍、生地黃、升麻等。同時，由于熱毒從氣入血，多具有氣血兩燔之證，故又應清氣涼血、瀉火解毒，參照清瘟敗毒飲方意，合涼血解毒與瀉火解毒諸藥于一爐，審其氣與血的主次輕重組方。

3 腑實熱結(jié)，主以通泄

由于重癥肝炎“疫黃”的始動因素，與酒食甘肥不節(jié)（潔）密切相關(guān)，多為濕熱疫毒內(nèi)蘊中焦，由脾胃而熏蒸肝膽。脾濕胃熱相互郁蒸，壅結(jié)陽明，腑實熱結(jié)，邪毒壅滯，不得外泄，是氣熱傳營入血的重要病理環(huán)節(jié)。腑實熱結(jié)的具體病理特點約而言之有三：一為濕熱與腸中糟粕互結(jié)，表現(xiàn)“濕熱夾滯”之候，癥見便溏粘滯不爽，糞色如醬，脘痞嘔惡腹?jié)M，身熱不揚，舌苔黃厚膩，脈濡滑數(shù)；二為濕熱化燥，“腑實燥結(jié)”，癥見便秘，或干結(jié)如栗，腹?jié)M脹痛、拒按，煩躁譫語，午后熱甚，舌苔黃燥，脈滑數(shù)；三為熱與血結(jié)，瘀熱里結(jié)陽明，癥見便秘，或便色如漆而易，腹部硬滿急痛，身熱夜甚，神志或清或亂，口干而不多飲，舌質(zhì)暗紫、苔焦黃，脈沉實。

瀉下通腑是中醫(yī)歷來公認治療陽黃、急黃行之有效的重要治法，而以大黃為首選。古人治疸諸方中用大黃者約占1/3，常用的茵陳蒿湯堪稱為治療濕熱發(fā)黃的基礎(chǔ)方，方中即以大黃為重要的主藥，其性苦寒，能清熱瀉火、通下退黃、涼血解毒、化瘀止血，可作用于重癥肝炎的多個病理環(huán)節(jié)，故其應用指征不僅在于有無腑實便秘，舉凡濕、熱、火、瘀諸類邪毒壅盛者皆可用之，即使寒濕瘀結(jié)亦可與溫化藥配伍并用。臨床可根據(jù)病情斟酌用量，一般多用生大黃，每天10－20g，或從常規(guī)量遞增，如服藥困難，可用30g煎取100ml，保留灌腸，每天2次，以暢利為度。大便滑爛，可用制大黃，每天6－10g，連續(xù)數(shù)天后，有時大便稀溏反見好轉(zhuǎn)。至于大黃的辨證配伍應用，尤為中醫(yī)臨床之特色，僅就腑實熱結(jié)與瀉下通腑而言，即寓有下積滯、下熱毒、下瘀熱等多種作用。濕熱夾滯治當清熱化濕，導滯緩瀉，用大黃合枳實、厚樸，輕劑頻下；腑實燥結(jié)則當大黃與枳實、芒硝并用，苦寒下奪，以瀉實熱；瘀熱里結(jié)陽明，又須大黃與芒硝、桃仁、牡丹皮合用，驅(qū)逐瘀熱，通腑下結(jié)。若屬肝膽濕熱，疏泄失司，腑氣傳導不利，則應苦寒下奪與疏泄肝膽并施，再配柴胡、黃芩、赤芍。法半夏等。

總之，在急黃的全過程中，大黃應用極為廣泛，具有通腑退黃、蕩滌熱毒，減少腸道有毒物質(zhì)的吸收，保肝護肝，防止邪毒內(nèi)陷，扭轉(zhuǎn)危急之功。

4 瘀熱相搏，涼血化瘀

重癥肝炎在濕熱疫毒深入營血的極期，由于熱毒化火，火熱熾盛，熱蘊營血，煎熬熏蒸，熱與血搏，而致血液稠濁，血澀不暢，形成瘀血，血瘀又可郁釀化熱，而致血熱愈熾，血熱與血瘀互為因果，表現(xiàn)為瘀熱相搏的一系列證候，如瘀熱發(fā)黃、瘀熱血溢、瘀熱水結(jié)、瘀熱阻竅等證。瘀熱郁于血分，易促使黃疸迅速進一步加深，持續(xù)難退，病程超過10天至2周者，標志病情的惡化、難治，因此瘀熱發(fā)黃與一般單純的濕熱發(fā)黃輕重差異極大。瘀熱動血，具有血熱與血瘀并見的特點，表現(xiàn)為多個部位的出血，量多勢急，血色暗紅、深紫，或夾有血塊，質(zhì)濃而稠，或肌膚瘀斑成片。對吐血、黑便的患者要特別提高警惕出現(xiàn)血脫危候。瘀熱水結(jié)，乃因瘀熱壅阻下焦，腎和膀胱氣化不利，瘀阻水停，可見尿少赤澀、腹脹尿閉等證候，與現(xiàn)今所說之并發(fā)急性腎功能衰竭、肝腎綜合征同義。至于瘀熱阻竅，擾亂神明者，則多與瘀熱里結(jié)陽明，腑熱上沖，熱毒內(nèi)陷心包相互有關(guān)，可見煩躁、譫妄、嗜睡、神昏、痙厥等危候。

綜上所述，血熱和血瘀兩種病理因素的共同參與，是構(gòu)成重癥肝炎瘀熱相搏的病理基礎(chǔ)，從而為應用涼血化瘀治法提供了理論依據(jù)。具體言之，就是將涼血與化瘀兩類功效或雙重作用的藥物組合配方，辨證治療瘀熱所致的一系列證候。涼血與化瘀聯(lián)合應用治療重癥肝炎的主要藥效作用如下：①退黃：涼血可以清解血分熱毒，毒解黃易除，化瘀可以阻止瘀郁生熱，脈通血暢，有利于改善肝膽疏泄功能，加速黃疸的消退。②止血：血得熱則行，血涼自可循經(jīng)，瘀阻則血澀，瘀化則脈道通利，血自暢行，從而控制因瘀熱動血所致的出血、發(fā)斑。③利尿：清血分之熱，可免搏血為瘀，防止瘀熱壅阻下焦，影響腎和膀胱的氣化；化瘀能使脈絡(luò)通暢，水津得以布散，不致血瘀水停，從而達到化瘀利水的目的。④醒神：瘀熱閉滯竅絡(luò)，神機失用者，涼血與化瘀合用，可使瘀熱分消，營熱透而竅絡(luò)通。

涼血化瘀方，當首推《千金要方》之犀角地黃湯，該方具有涼血止血、散瘀解毒之功，為臨床公認之涼血散瘀基礎(chǔ)方，并可酌加紫草、梔子、大黃、玄參等。若黃疸深重，可合茵陳蒿湯加雞骨草、田基黃等；出血量多加大黃、梔子、紫珠草、白茅根；若消化道出血蓄瘀，可用大黃煎汁高位灌腸，涼血祛瘀止血；尿少便秘可仿《溫疫論》桃仁承氣湯意，配大黃、桃仁、芒硝、枳實、豬苓、白茅根、懷牛膝等下瘀熱、利小便；瘀阻神機，配合清心開竅通絡(luò)之丹參、連翹、郁金、鮮石菖蒲等，同時可用神犀丹涼血解毒。

5 利水逐水，緩急有別

利小便是祛濕退黃的又一重要法門，《金匱要略》云：“諸病黃家，但當利其小便。”亦即所謂“治濕不利小便非其治也”之理，因濕去則熱孤，不致郁遏化熱。具體治法則當以淡滲利濕為主，方如茵陳四苓湯，并可選加通草、車前草、碧玉散、玉米須、地膚子、半邊蓮、金錢草、陳葫蘆瓢等。淡滲利水一法，不僅適用于黃疸一端，當“黃變腫脹”（《類證治裁》），難于攻補者尤為重要，因攻則傷正，補則壅邪，惟有加大淡滲利水之力，配合寬中化濕行氣之品以助水行，如蒼術(shù)、厚樸、青皮、大腹皮、砂仁、枳實、萊菔子等消脹行水之品，緩圖取效，以免大劑攻逐祛水傷正。另一方面，由于急黃所致之臌脹，病起暴急，多因濕熱毒瘀互結(jié)，肝失疏泄，脾失轉(zhuǎn)輸，氣滯濕阻，經(jīng)隧不通，復加腎失開合，三焦壅塞，決讀無權(quán)，以致水濕潴留，停而為膨，以邪實標急為主，故在必要時，逐水緩急亦須權(quán)衡用之?？稍诘瓭B利水的基礎(chǔ)上，合入《金匱要略》己椒藶黃丸，并加馬鞭草、水紅花子活血行水；水氣壅實，腹?jié)M脹急，二便閉塞者，可加商陸根、煨甘遂，或另用牽牛子1g，沉香、蟋蟀、琥珀各0.6g研粉和勻頓服，每天1－2次，前后分消?？傊?，淡滲利水是基礎(chǔ)，配合攻下逐水雖可緩其急迫，但宜“衰其大半而止”，然后繼予淡滲利濕緩圖收效，不可孟浪攻伐太過。

6 熱霉內(nèi)陷，開閉防脫

濕熱疫毒深入營血，內(nèi)陷心肝，病勢尤為重險，熱陷心包，心神失主，可見神昏、譫妄，熱動肝風，可見痙厥、抽搐、震顫，甚至變證迭起。但其病理表現(xiàn)總以邪毒內(nèi)閉、邪正激烈交爭為主要特點，且多與腑熱上沖、瘀熱阻竅等錯雜并見。治療當予清熱解毒，涼血開竅，方選清營湯加減。藥用水牛角、黃連、生地黃、牡丹皮、丹參、玄參、梔子、茵陳、板藍根、郁金、石菖蒲等，并用安宮牛黃丸清心開閉醒神，醒腦靜、清開靈亦可選用。兼有腑熱上沖者，可通下與開竅并進，用牛黃承氣湯；瘀熱阻竅，應涼血化瘀，加桃仁、大黃、赤芍。如痰濁內(nèi)閉，神昏、嗜睡、舌苔厚濁，又當化濁開竅，藥用遠志、石菖蒲、郁金、膽南星、天竺黃之類，并用至寶丹辛香開閉，豁痰醒神。風動抽搐，加鉤藤、生石決明，另服羚羊角粉熄風止痙，紫雪丹清熱鎮(zhèn)痙。若邪實竅閉不蘇，既可見厥閉而亡，亦可因熱毒化火耗傷陰血，肝腎衰竭，陰氣耗損，發(fā)展至內(nèi)閉外脫。為此，既應祛邪以存正，防其脫變，亦須適當扶正固脫，參合生脈散意，藥用西洋參、太子參、麥冬、五味子、龍骨、牡蠣，陰虛風動加鱉甲、阿膠、白芍等。

從上可知，祛邪開閉是防脫的主要手段，內(nèi)閉外脫則當在開閉的基礎(chǔ)上固脫，若邪毒不祛，正氣潰敗，由閉轉(zhuǎn)脫，氣陰耗竭，縱投大劑扶正之劑，亦難以逆轉(zhuǎn)。此外，病情獲得扭轉(zhuǎn)后，還應加強恢復期的調(diào)治，疏肝養(yǎng)肝、運脾健胃，兼清濕熱余邪，佐以和血通絡(luò)，以防復燃和發(fā)生后遺癥。而生活起居、飲食宜忌、情志調(diào)攝尤應重視。