幾個科室的醫(yī)生坐在一起討論病例就意味著多科合作？所有醫(yī)生嚴(yán)格按照指南操作就是規(guī)范化治療？對于腫瘤的基礎(chǔ)研究，探討一下發(fā)病機(jī)制，發(fā)表幾篇論文，能算交差嗎？對上述問題，廣東省人民醫(yī)院副院長吳一龍教授有自己的思考和答案。

    開 篇 語

    “名家視角”與讀者見面了。

    醫(yī)學(xué)界不乏醫(yī)技高超、醫(yī)德高尚的優(yōu)秀人才。歷經(jīng)臨床、科研、教學(xué)數(shù)十年的摸爬滾打，他們積累了厚重的醫(yī)學(xué)文化底蘊(yùn)。在如何從醫(yī)和搞科研、如何看待醫(yī)學(xué)發(fā)展中的一些熱點(diǎn)問題等方面，名家們往往因站得高而看得遠(yuǎn)，會有很多獨(dú)到見解，常給人以啟迪。“名家視角”將借名人大家的慧眼，展示他們對熱點(diǎn)問題的思考。相信這個欄目將對年輕醫(yī)生的成長有推動作用，也歡迎大家提供線索并踴躍投稿。

    多學(xué)科合作，不是幾個科室的醫(yī)生坐在一起就能完成的；而是有著不同專業(yè)背景的醫(yī)生在同一科室，共同完成對患者的臨床診治

    什么是真正的專家？他能做這個手術(shù)，他只是外科醫(yī)生；只有他才能做這個手術(shù)，他是專家；他不僅能做這個手術(shù)，還知道其他人能做什么、誰做得好，并推薦患者找最適合他的醫(yī)生，才算是真正的專家。多學(xué)科合作可以幫助患者找到真正的專家。

    每治療一位腫瘤病人，就是一次臨床決策。每位腫瘤患者進(jìn)入科室后，首先要做的是決定給該患者最恰當(dāng)?shù)闹委煵呗�，比如以手術(shù)切除為主還是以藥物治療為主，這是個戰(zhàn)略方向的選擇。而用什么技術(shù)實施治療方案，無論這個技術(shù)多么高精尖，都只是個戰(zhàn)術(shù)問題。多學(xué)科合作將幫助做出正確的決策。

    人類對疾病本質(zhì)的認(rèn)識是一個逐漸深入的過程。隨著科技的不斷進(jìn)步，對復(fù)雜疾病的認(rèn)識越來越深入，內(nèi)科開藥、外科拿刀的這種分科體系已不利于復(fù)雜疾病的診治。腫瘤作為復(fù)雜生物體，在不同生長階段有不同的特性。只想用刀切掉它或藥物制服它的想法過于局限，也容易掉入技術(shù)至上的陷阱。而醫(yī)生努力發(fā)展和追求本學(xué)科領(lǐng)域先進(jìn)技術(shù)的思維模式，會導(dǎo)致患者先去哪科就診，醫(yī)生就會以本科擅長的治療手段為其治療，導(dǎo)致有些并不適合該治療方法的患者錯過治療良機(jī)。為解決這些問題，多學(xué)科合作逐漸被提出來，并成為廣大醫(yī)生追求的新模式。

    但是，對于多學(xué)科合作的理解，不應(yīng)該是幾個科室的醫(yī)生坐在一起討論病例并給予治療方案，這是會診，不是真正意義上的多學(xué)科合作。其弊端可能是，這個醫(yī)院哪個學(xué)科最強(qiáng)，哪個專家最權(quán)威，其建議或意見容易影響其他人，甚至左右其他醫(yī)生的看法。目前，多數(shù)醫(yī)院所倡導(dǎo)的多學(xué)科合作還停留在這個層面。

    只有將各學(xué)科真正融合到一起，掌握不同技術(shù)、不同專業(yè)的醫(yī)生同在一個科室工作，才能做到多學(xué)科合作。例如，廣東省肺癌研究所將外科、內(nèi)科、放療科、化療科醫(yī)生組織在一起，科室配備學(xué)科帶頭人，每位醫(yī)生都要接受規(guī)范化診療、偱證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)，培養(yǎng)用證據(jù)說話的思維模式，共同完成對患者的診治工作。

    在各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡、醫(yī)療技術(shù)水平差異大的現(xiàn)實面前，推進(jìn)指南不要追求一致化，更不要強(qiáng)行推行高級別指南

    隨著規(guī)范化診療模式的不斷推進(jìn)，臨床治療指南制定得越來越多，現(xiàn)在各學(xué)科基本都有自己的臨床指南。然而，被用來約束臨床醫(yī)生治療行為的指南卻有著不規(guī)范之處。如今我國制定的各種臨床指南過于強(qiáng)求一致化，即按照最高級醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)制定，沒有充分考慮到中國各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡以及各級醫(yī)院醫(yī)生、設(shè)備、技術(shù)參差不齊的特點(diǎn)。我國在肺癌領(lǐng)域應(yīng)用的指南目前有兩個，一個是國外版本，NCCN的中國版，另一個是中國抗癌協(xié)會肺癌專業(yè)委員會制定的《中國肺癌臨床診治指南》。從證據(jù)的角度看，這兩個指南的本質(zhì)，都是基于大量的國際多中心臨床試驗的結(jié)果而形成的。

    指南的出現(xiàn)及其廣適性，取決于醫(yī)療保障的均一性和各地醫(yī)療水平的基本相近性。對于亞洲地區(qū)特別是我們中國，嚴(yán)重的貧富不均和醫(yī)療水準(zhǔn)的巨大差異，導(dǎo)致了以高水平的治療技術(shù)為標(biāo)準(zhǔn)的指南只有最高級醫(yī)院能夠適用，而那些經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)及縣級以下醫(yī)院基本沒有辦法實行，原本想規(guī)范診療行為，相反卻可能成為不規(guī)范治療的一個誘因。如有些醫(yī)生連腔鏡治療都沒見過，指南上講如何規(guī)范使用腔鏡，怎么能要求人家規(guī)范？

    因此，建議指南的制定應(yīng)考慮到不同地區(qū)的國民經(jīng)濟(jì)收入情況，按低收入、中收入、高收入的標(biāo)準(zhǔn)區(qū)分。高級別指南應(yīng)該制定得非常詳盡，采用最先進(jìn)的技術(shù)；低級別的指南可以制定得粗略一些，盡可能應(yīng)用適宜技術(shù)，像一些高端技術(shù)，如靶向治療等不要涉及。

    醫(yī)療公平需要在同一技術(shù)水平上建立，在中國強(qiáng)行推行統(tǒng)一的高級別指南必將導(dǎo)致一些醫(yī)生不能按照指南規(guī)范操作。

    發(fā)表高質(zhì)量論文并不代表研究的終結(jié)，要把科研成果從象牙塔中拿出來，用于臨床，才能惠及百姓

    對于基礎(chǔ)研究與臨床的關(guān)系，我認(rèn)為二者應(yīng)是相輔相成的，不能脫鉤。基礎(chǔ)研究過程中，發(fā)表高質(zhì)量論文并不代表研究的終結(jié)，我們更應(yīng)該努力去做的，是如何把這些最先進(jìn)的技術(shù)從象牙塔中拿出來，讓百姓受益。

    在肺癌的治療中，吉非替尼是一個靶向治療藥物。循證醫(yī)學(xué)研究表明，不是所有肺癌患者用該藥都有效，只適用于有EGFR基因突變的人。2004年我們開始中國人EGFR（表皮生長因子）突變與吉非替尼關(guān)系的研究。經(jīng)過半年的努力，終于獲得突破性進(jìn)展——發(fā)現(xiàn)了吉非替尼與中國人EGFR突變的關(guān)系，中國人的EGFR突變率達(dá)到30%左右；而對于有基因突變的晚期肺癌患者，吉非替尼的療效遠(yuǎn)勝于傳統(tǒng)化療。這意味著，今后對肺癌病人可以先做基因檢測分型再決定治療方案，如有EGFR突變，可在診斷后直接口服靶向藥物，無需再忍受化療和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的雙重折磨，治療有效率可達(dá)70%~80%.相關(guān)論文發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上。

    該研究結(jié)果改變了國際上目前晚期肺癌的治療策略，推動臨床走向個體化治療的道路。首先，歐盟批準(zhǔn)了吉非替尼的用藥適應(yīng)證，對有基因突變的患者，允許醫(yī)保報銷該藥。

    我們的研究結(jié)果為藍(lán)眼睛白皮膚的人所用，難道我們黃皮膚黑眼睛的人反而享受不到自己的醫(yī)療研究成果？ 如果這種情況持續(xù)存在，豈不會成為一個國際笑話？

    經(jīng)過近一年的反復(fù)協(xié)商、討論，廣州市終于在2010年2月開始了醫(yī)保覆蓋靶向藥物吉非替尼和厄洛替尼的嘗試：如果你是一位肺癌患者，經(jīng)過基因測序發(fā)現(xiàn)肺癌組EGFR突變，可以向廣州市醫(yī)保局指定的3家醫(yī)院申請門特，經(jīng)過批準(zhǔn)后可以報銷這種靶向藥物的絕大部分費(fèi)用。好藥需好用，試想，如果沒有醫(yī)保覆蓋，能有多少患者承擔(dān)得起這么昂貴的靶向藥呢？