4月6日,新華社發(fā)布《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》!兑庖姟诽岢隽“有效減輕居民就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān),切實(shí)緩解‘看病難、看病貴’”的近期目標(biāo),以及“建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度,為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的長遠(yuǎn)目標(biāo)。
民政部社會(huì)救助司副司長王治坤評(píng)價(jià)說,整個(gè)醫(yī)療保障的公益性在醫(yī)療救助方面得到了最徹底的體現(xiàn)。不過,醫(yī)療衛(wèi)生體制如何設(shè)計(jì)一直都是令世界各國都頭疼的問題,中國有信心對(duì)這一輪醫(yī)改持樂觀態(tài)度嗎?本刊記者對(duì)清華大學(xué)公共管理學(xué)院NGO研究所副所長鄧國勝進(jìn)行了采訪,他根據(jù)自己的研究和觀察對(duì)新醫(yī)改提出了質(zhì)疑,并向記者推薦了日本模式。
“新醫(yī)改”方案公布之后,社會(huì)評(píng)價(jià)不一,一般在公益性上分歧不大,您對(duì)這個(gè)方案的目標(biāo)是否看好?
鄧國勝:從這次新醫(yī)改的方案來看,我還是持保留意見的。這輪醫(yī)改的目標(biāo)很明確,堅(jiān)持公益性的方向。這一點(diǎn)我很同意,因?yàn)獒t(yī)療衛(wèi)生事業(yè)直接關(guān)系到老百姓的切身利益和福祉。
事實(shí)上,全世界在教育、衛(wèi)生領(lǐng)域都堅(jiān)持公益方向。比如,英國是公立醫(yī)院占主導(dǎo),美國也是非營利醫(yī)院占主導(dǎo),非營利醫(yī)院的比例大概在50%以上。
現(xiàn)在人們較為困惑的問題是,到底公益性醫(yī)院能不能贏利,如果可以,如何保證它的公益性方向?
鄧國勝:我要特別強(qiáng)調(diào)的是,中國在改革過程中,特別是醫(yī)改過程中,在事先沒有弄明白概念之前就將醫(yī)院劃分為營利醫(yī)院和非營利醫(yī)院,這種分法本身就是錯(cuò)的。從2000年的改革方案開始這樣提,一直到現(xiàn)在的新方案都沒有糾正過來。
在國外,非營利醫(yī)院指的就是民間醫(yī)院,所謂非營利的概念是私立前提非贏利,不是政府辦的,不依靠財(cái)政支持。事實(shí)上,醫(yī)院的類別很多,不是簡單的營利非營利能概括得了的。
原因可能是中國對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的劃分還比較粗略,國外是怎么分的?
鄧國勝:國外對(duì)醫(yī)院的劃分主要是依據(jù)法律來劃分的。一是公法實(shí)體,二是私法實(shí)體,公立醫(yī)院屬于公法實(shí)體,它又可以分成很多類,比如有獨(dú)立的,也有半獨(dú)立的,還有非獨(dú)立的。私法實(shí)體也分為很多類,一是非營利的醫(yī)療機(jī)構(gòu),二是營利性的醫(yī)療機(jī)構(gòu),而合作社則介于二者之間。
如果將醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為很多類的話,中國堅(jiān)持公益性的方向是對(duì)的,但這并不意味著只有公立醫(yī)院才是非營利,民間非營利醫(yī)院也屬公益方向——作為非營利機(jī)構(gòu),它當(dāng)然是公益性的。由于現(xiàn)在很多人對(duì)公益性的理解不到位,簡單認(rèn)為政府資助才是公益。而一提到私立醫(yī)院,腦子里馬上就出現(xiàn)暴利的慣性思維。事實(shí)上,非營利醫(yī)院同樣可以堅(jiān)持公益方向,中國完全可以通過發(fā)展非營利醫(yī)院來堅(jiān)持公益方向。
這種分類的結(jié)果是什么?
鄧國勝:中國混淆營利概念的結(jié)果很明顯。新醫(yī)改方案出臺(tái)后,很容易走上加大公立醫(yī)院的投入,忽視了對(duì)私立非營利醫(yī)療機(jī)構(gòu)的鼓勵(lì)和發(fā)展的道路上去。其后果是不但不能解決問題,更會(huì)雪上加霜,將導(dǎo)致新醫(yī)改再一次徹底失敗,這需要中國提高警惕。
在公立醫(yī)院對(duì)資源過分壟斷的前提下,政府鼓勵(lì)大建醫(yī)院,造成原有資源的浪費(fèi)——比如目前農(nóng)村已有的醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施和人員的浪費(fèi)與閑置,甚至一些已經(jīng)在農(nóng)村工作的醫(yī)務(wù)人員被這種所謂的機(jī)構(gòu)“淘汰”。在缺乏競爭的情況下,政府的財(cái)政負(fù)擔(dān)也會(huì)越來越大,問題將更加突出,根本原因就是沒有將民間的力量激活,形成一種良好的競爭機(jī)制。
目前社會(huì)上的確存在一些私人醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不高的問題,甚至完全是為追求利潤存在的,政府不讓私人辦非營利醫(yī)院,是不是擔(dān)心這個(gè)問題惡化?
鄧國勝:中國的改革一直在走兩個(gè)極端,原來是過度市場(chǎng)化,現(xiàn)在又走上了過度公立化。
盡管醫(yī)改方案也提出了多種投資主體的方式和渠道,但在現(xiàn)實(shí)中,中國民營醫(yī)院在發(fā)展上又是錯(cuò)誤的。為什么這么說?最近幾年我到很多地方調(diào)研,很多地方為了自己的利益,在民營醫(yī)院的登記注冊(cè)上一般都只允許營利,不允許非營利醫(yī)院登記注冊(cè)。這是因?yàn)槊褶k非企業(yè)單位不允許在民政部門登記注冊(cè)。這就逼著私立醫(yī)院向市場(chǎng)化方向走。
當(dāng)然,政府也擔(dān)心有一些私利醫(yī)院會(huì)打著非營利醫(yī)院的旗號(hào),但我認(rèn)為事情不完全是這樣,如何防止掛羊頭賣狗肉的情況出現(xiàn),這是監(jiān)管層面的問題。
全球醫(yī)療衛(wèi)生體系的模式不盡相同,您比較傾向于哪一種?
鄧國勝:日本的醫(yī)療衛(wèi)生體制非常成功,日本人的平均壽命也是全世界最長的,其衛(wèi)生資源使用效率在全世界發(fā)達(dá)國家中也相對(duì)較高,高于英國和美國。
日本的經(jīng)驗(yàn)值得中國借鑒,其醫(yī)療改革的路徑就是大力發(fā)展非營利的私人醫(yī)院,非營利醫(yī)院占了日本的半壁江山。2000年之前,日本不允許民間辦營利性醫(yī)院,而中國做的恰恰相反,民間非營利醫(yī)院極少,事實(shí)上,國外非營利醫(yī)院指的就是民間醫(yī)院,而中國是將非營利醫(yī)院也視為民間醫(yī)院。
日本的非營利醫(yī)院一是具有宗教背景,這種類型的非營利醫(yī)院較多,另外就是一些企業(yè)家辦的。這種醫(yī)院賺了錢,股東之間是不能分配的。二戰(zhàn)后,日本在法律上明確規(guī)定,民間醫(yī)院一律不能營利,其目的就是堅(jiān)持公益方向。這種醫(yī)院可以有盈余,甚至可以有針對(duì)性的高收費(fèi),但這一塊收入不能在股東之間進(jìn)行分配,只能用于該醫(yī)院進(jìn)一步發(fā)展。這就是非營利醫(yī)院的特征。
非營利醫(yī)院如何養(yǎng)活自己?它們?cè)谑召M(fèi)上和公立醫(yī)院有什么差別?如何保障醫(yī)療市場(chǎng)需求的多樣性?
鄧國勝:非營利醫(yī)院的收費(fèi)和公立醫(yī)院不會(huì)相差太大,但也不會(huì)太高。由于需要減免稅待遇,非營利醫(yī)院并不采用取高補(bǔ)低的收費(fèi)辦法,對(duì)不同的病人收取不同標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用,當(dāng)然,對(duì)有特殊困難的病人,會(huì)利用慈善基金給予這些病人補(bǔ)助。
在國外,有錢人可以享受高檔醫(yī)療服務(wù),這主要是營利性醫(yī)院所為。一些營利性醫(yī)院就是為這些高收入階層服務(wù)。這種情況在香港存在,但畢竟不多,因?yàn)橄愀壑饕枪⑨t(yī)院占主導(dǎo)。當(dāng)然,在日本也存在一些公立醫(yī)院為高收入階層服務(wù),即便如此,收取的這部分高費(fèi)用也不用于股東之間的分配,而是要投入事業(yè)的持續(xù)發(fā)展。
您一直強(qiáng)調(diào)法人治理結(jié)構(gòu)的重要性,能否談?wù)勊搅⑨t(yī)院和公立醫(yī)院在法人治理結(jié)構(gòu)上的差別?
鄧國勝:在改革的方向上,我的觀點(diǎn)一直是,無論是公立醫(yī)院還是私立醫(yī)院,都要加強(qiáng)他們的競爭,加強(qiáng)他們的自主性和公共性。中國現(xiàn)在的公立醫(yī)院正是缺乏這幾個(gè)關(guān)鍵要素。對(duì)于私立醫(yī)院,我建議要大力發(fā)展非營利醫(yī)院,而不是政府主導(dǎo)下的營利性醫(yī)院。應(yīng)該限制所謂體制內(nèi)的事業(yè)單位的規(guī)模,讓更多資源流向民間。具體方法無外乎是加強(qiáng)醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的建設(shè)和完善,對(duì)醫(yī)院進(jìn)行有效的績效評(píng)估,讓第三方——民間組織自己去評(píng)估醫(yī)院的績效。
在法人治理結(jié)構(gòu)上,醫(yī)院的特殊性取決于其所屬類型。醫(yī)院和企業(yè)行業(yè)的治理區(qū)別在于它的專業(yè)程度很高,不是有錢就能做股東的。
公立醫(yī)院和私立醫(yī)院的治理結(jié)構(gòu)也存在差別。比如,公立醫(yī)院的理事會(huì)很多是政府任命的代表,私立醫(yī)院則更多是由捐贈(zèng)方、出資方的代表組成,此外,還有其他相關(guān)利益方的代表,如社會(huì)代表,這正是民主治理在社會(huì)微觀形態(tài)中的表現(xiàn)。
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