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臨床助理醫(yī)師考試外科重點(diǎn):結(jié)核性腹膜炎臨床表現(xiàn)

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臨床助理醫(yī)師考試外科重點(diǎn):結(jié)核性腹膜炎臨床表現(xiàn),相信是考生們關(guān)注的事情,醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理了考試重點(diǎn)內(nèi)容,希望對(duì)考生復(fù)習(xí)有所幫助。

  第二十六章 結(jié)核性腹膜炎

結(jié)核分枝桿菌感染腹膜引起。

感染途徑:直接蔓延——腹腔內(nèi)的結(jié)核病灶:輸卵管結(jié)核、腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核、腸結(jié)核等。

病理:三型分別為滲出、粘連、干酪。

一、臨床表現(xiàn)

1.消化系統(tǒng)表現(xiàn)

(1)腹痛

1)持續(xù)性鈍痛或隱痛,也可沒有腹痛。

2)部位:臍周、下腹,有時(shí)在全腹。

3)并發(fā)不完全性腸梗阻:陣發(fā)性絞痛。

4)偶可表現(xiàn)為急腹癥:干酪樣壞死病灶潰破引起,也可由腸結(jié)核急性穿孔所致。

(2)腹部體征

1)觸診:腹壁柔韌感,常見體征。壓痛輕微:少數(shù)嚴(yán)重,并且有反跳痛,常見于干酪型。

2)腹水:少~中量。

3)腹部腫塊:多見于粘連型或干酪型。

由腫大的腸系膜淋巴結(jié)、增厚的大網(wǎng)膜、粘連成團(tuán)的腸曲或干酪樣壞死膿性物積聚而成;位于臍周,大小不一,表面不平,邊緣不整。

【注意:不是癌!】

(3)其他

1)腹瀉常見,多呈糊樣。原因:①腹膜炎所致腸功能紊亂;②伴有的潰瘍型腸結(jié)核,或干酪樣壞死病變——腸管內(nèi)瘺。有時(shí)腹瀉與便秘交替出現(xiàn)。

2)肝大(因營養(yǎng)不良所致脂肪肝,或肝結(jié)核引起)。

2.全身癥狀 結(jié)核毒血癥。

(1)主要是發(fā)熱與盜汗。

(2)以低熱與中等熱最多,約1/3弛張熱.

(3)高熱伴有明顯毒血癥:干酪型、滲出型。

(4)營養(yǎng)不良:消瘦、貧血、水腫、舌炎、口角炎。

3.并發(fā)癥

(1)腸梗阻(最常見):粘連型。

(2)腸瘺:干酪型,可同時(shí)有腹腔膿腫形成。

二、輔助檢查

1.結(jié)核菌素(PPD)試驗(yàn)、γ-干擾素釋放試驗(yàn) 強(qiáng)陽性有助于診斷。

2.腹水檢查 有重要價(jià)值。

(1)常規(guī):為草黃色、滲出液,靜置后有自然凝固塊,比重>1.018,蛋白質(zhì)>25g/L,血清-腹水白蛋白梯度(SAAG)<11g/L;白細(xì)胞>500×106/L,以淋巴或單核細(xì)胞為主。

(2)特殊項(xiàng)目:腹水腺苷脫氨酶(ADA)活性增高。

(3)有時(shí)因低白蛋白血癥,或合并肝硬化,可接近漏出液。

(4)腹水培養(yǎng):陽性率很低,腹水動(dòng)物接種陽性率較低。

(5)腹水細(xì)胞學(xué)檢查:排除癌性腹水。

3.X線檢查

(1)腹部X線平片:鈣化影,提示鈣化的腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核。

(2)胃腸X線鋇餐:腸粘連、腸結(jié)核、腸瘺、腸腔外腫塊。

4.腹部B超 可提示少量腹水,并可提示穿刺抽腹水的準(zhǔn)確位置。

5.腹腔鏡 活組織檢查——具有確診價(jià)值。

(1)適用:有游離腹水的患者。

(2)禁用:腹膜有廣泛粘連者。

6.血常規(guī)及紅細(xì)胞沉降率 病程較長而有活動(dòng)性病變的患者有輕~中度貧血;病變活動(dòng)時(shí)血沉增快。

三、診斷與鑒別診斷

1.診斷依據(jù)

(1)中青年,有結(jié)核病史。

(2)表現(xiàn):長期不明原因發(fā)熱,伴有腹痛、腹脹、腹水、腹部包塊或腹壁柔韌感。

(3)腹水:滲出液,總蛋白>25g/L;SAAG<11g/L,白細(xì)胞>500×106/L,以淋巴為主,ADA活性增高。

(4)X線胃腸鋇餐:腸粘連等征象。

(5)PPD試驗(yàn)、γ-干擾素釋放試驗(yàn):強(qiáng)陽性。

典型病例:可作出臨床診斷,給予抗結(jié)核治療(2周以上)有效可確診。

不典型病例:①腹腔鏡檢查+活檢可確診;②若有廣泛腹膜粘連,禁行腹腔鏡,需結(jié)合B超、CT等排除腹腔腫瘤,有手術(shù)指征者剖腹探查。

2.鑒別診斷

(1)以腹水為主要表現(xiàn)者

1)腹腔惡性腫瘤:腹水找到癌細(xì)胞,腹膜轉(zhuǎn)移癌可確診。

腹腔鏡可確診;原發(fā)癌灶要靠B超、CT、內(nèi)鏡尋找。

2)肝硬化:見前述。

3)其他疾病引起的腹水。

(2)腹部包塊為主者:與腹部腫瘤、Crohn病鑒別。

(3)發(fā)熱為主者:與引起長期發(fā)熱的其他疾病鑒別。

(4)急性腹痛為主者:與常見外科急腹癥鑒別。

四、治療

關(guān)鍵:及早、合理、足夠的抗結(jié)核藥。

1.抗結(jié)核化學(xué)藥物治療 詳見肺結(jié)核部分。

2.如有大量腹水,可適當(dāng)放腹水,減輕癥狀。

3.手術(shù)適應(yīng)證

(1)急性腸穿孔,或腹腔膿腫經(jīng)抗生素治療未見好轉(zhuǎn)。

(2)并發(fā)完全性腸梗阻,或有不全性腸梗阻經(jīng)內(nèi)科治療未見好轉(zhuǎn)。

(3)腸瘺經(jīng)抗結(jié)核化療與加強(qiáng)營養(yǎng)而未能閉合者。

(4)診斷有困難,與腹腔腫瘤或急腹癥不能鑒別時(shí)。

【手術(shù)適應(yīng)證簡化記憶】并發(fā)癥+診斷困難。

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以上是”臨床助理醫(yī)師考試外科重點(diǎn):結(jié)核性腹膜炎臨床表現(xiàn)“的內(nèi)容,希望對(duì)考生備考有所幫助,預(yù)祝考生順利通過2021年臨床助理醫(yī)師考試。

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