面對現(xiàn)在日益嚴(yán)重的人口老齡化、慢性病發(fā)病率上升以及青年人亞健康等現(xiàn)狀，專業(yè)的健康管理人才十分緊缺，建議想投身健康產(chǎn)業(yè)的朋友們早考早拿證哦~~下面小編接著為大家分享文章：【基礎(chǔ)知識】健康管理師第十四章重點整理（六），一起來看看吧！

健康保險概述

三、健康保險的風(fēng)險（下）

（七）健康保險風(fēng)險控制方法新進展（重點掌握）

1.對醫(yī)療服務(wù)過程的控制

2.醫(yī)療服務(wù)補償方式

3.無賠款優(yōu)待和其他利潤分享措施

4.健康管理機制

5.管理式醫(yī)療

1.對醫(yī)療服務(wù)過程的控制——保險公司越來越意識到，對醫(yī)療服務(wù)過程進行嚴(yán)格的監(jiān)控，才能真正實現(xiàn)對醫(yī)療費用的控制，最終降低給付成本。

（1）醫(yī)療服務(wù)利用審查：

是對被保險人醫(yī)療服務(wù)利用的必要性和服務(wù)質(zhì)量進行審核和評估的方法，審查的內(nèi)容包括確認非急診住院的必要性，規(guī)定其合理的住院期限等。

（2）第二診療意見：即被保險人已經(jīng)獲得初次診斷（第一診療意見）的基礎(chǔ)上，由另外的醫(yī)學(xué)專家為其提供的再次咨詢診療服務(wù)，適用于第一診療意見為重大疾病、建議手術(shù)、無法確診等情形。

第二診療意見將由知名醫(yī)院專家或?qū)？菩〗M提供（外科醫(yī)生、腫瘤科醫(yī)生、病理科醫(yī)生等）。

作用——減少誤診率、避免不必要的手術(shù)、優(yōu)化治療方案，從而降低保險金的給付

（3）醫(yī)療服務(wù)監(jiān)測：是指保險人要對被保險人接受的醫(yī)療服務(wù)過程進行監(jiān)測，以保證其獲得必要而有效的醫(yī)療服務(wù)。

患者入院后，可通過電話和探視了解被保險人住院的原因以及病情的變化等；

派人與被保險人的主管醫(yī)生取得聯(lián)系，討論其治療方案和出院日期。

2.醫(yī)療服務(wù)補償方式

保險公司少用按服務(wù)項目付費的后付制，更多地采用按病種付費、按人頭預(yù)付，按診斷相關(guān)分類預(yù)付費用的預(yù)付制，保險公司逐漸開始有能力影響醫(yī)療機構(gòu)的行為，并試圖對醫(yī)療服務(wù)過程進行有效的管理。

3.無賠款優(yōu)待和其他利潤分享措施：

無賠款優(yōu)待——對沒有發(fā)生索賠的個人或團體提供一定的保費返還，或?qū)?yōu)待款用來向客戶提供免費體檢和健康保健服務(wù)等。

其他利潤分享措施——建立相應(yīng)的門診或住院治療風(fēng)險基金，保險人、投保團體和醫(yī)療機構(gòu)三方各自承擔(dān)相應(yīng)的風(fēng)險并分享基金的收益。（可促使醫(yī)生提供最有效率、最恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)）

4.健康管理機制：健康管理是將健康保險的風(fēng)險控制由單純重視事后風(fēng)險管控延伸到包括事前預(yù)防在內(nèi)的全過程管理，從而達到預(yù)防風(fēng)險、促進被保險人健康的目的。

健康管理的具體內(nèi)容——定期體檢、健身計劃、預(yù)約專家、設(shè)立健康熱線、開辦保健知識講座、編印健康知識手冊等手段，對被保險人實施健康宣傳、預(yù)防保健和就醫(yī)指導(dǎo)等。

5.管理式醫(yī)療：

能促使醫(yī)療機構(gòu)增加保健和預(yù)防方面的開支，合理有效地安排治療，節(jié)約服務(wù)成本，保證被保險人得到合理、必需、高質(zhì)量而又最經(jīng)濟的醫(yī)療服務(wù)。

采取建立選擇性的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、主管醫(yī)師的“看門人”制度等措施來進行控制。

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