【概述】

　　放線菌?。╝ctinomycosis）系由放線菌屬中的伊氏放線菌等引起的一種慢性化膿性肉芽腫性疾病，有瘺管形成并流出帶硫磺色顆粒的膿液。全世界各地（包括我國）都有報告，隨抗生素的廣泛應(yīng)用，本病發(fā)病率有下降趨勢。

　　【流行特征】

　　本病病原菌有伊氏放線菌（Actinomyces israelii），牛放線菌（A.bovis），奈氏放線菌（A.naeslundii），粘放線菌（A.wiscosis），丙酸放線菌（A.propionica）及埃氏放線菌（Bifidobacteriumeriksonii）等，其中以伊氏放線菌為最常見。放線菌為革蘭氏陽性微需氧菌，常呈絲狀，類似真菌，但非真菌，存在于正常人和動物體內(nèi)，如人的齲齒、扁桃體內(nèi)可有放線菌存在，在某種情況下（如外傷、炎癥或拔牙等）可引起感染，繼而通過直接蔓延向周圍擴散，很少通過淋巴管或血管擴散。放線菌感染基本上為內(nèi)源性，但也有少數(shù)是外源性的，如被咬傷引起的原發(fā)性皮膚放線菌病等。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　根據(jù)發(fā)病部位，通常分為下列各型。

　?。ㄒ唬┟骖i部型 多數(shù)繼齲齒或拔牙以后發(fā)生，首先在面頸部交界處出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)，待與其上之皮膚粘連后，顏色由正常變?yōu)榘导t或帶紫色，繼而軟化、破潰，流出稀薄似米湯的濃液，內(nèi)含針尖大小淡黃色顆粒。不治療傷口亦可自愈，但附近每又出現(xiàn)一個或多個相同損害，結(jié)節(jié)、破潰、流膿、愈合，循環(huán)不已。繼發(fā)感染和瘺管相繼產(chǎn)生，最終形成帶紫色的不規(guī)則疤痕。在疾病發(fā)展過程中，損害可蔓延至舌、唾液腺、下頜骨（引起骨膜炎、骨髓炎以至死骨形成）、上頜竇、顱骨、腦、 眼、中耳以及頸、胸部等。主觀感覺輕微，局部可有痛感或張口困難。

　?。ǘ┬夭啃?胸部放線菌病可為原發(fā)或繼發(fā)，前者還可再蔓延或擴散至其他部位，后者可繼面頸部、腹部或肝放線菌病后發(fā)生。病變常見于肺門區(qū)或肺下葉，開始為非特異性炎癥，以后形成膿腫，咳出帶有顆粒和血絲的膿痰，同時伴發(fā)熱、胸痛、胸悶和咳嗽。日久損 害向胸膜和胸壁蔓延，引起膿胸和瘺管，排出大量帶硫磺色顆粒的膿痰，有助于診斷。胸片所見類似肺炎、肺膿瘍或肺部腫瘤。

　?。ㄈ└共啃?多為繼發(fā)性，可從口腔或胸部蔓延而來。好發(fā)于回盲部，臨床上類似闌尾炎。病變可由此 蔓延至膀胱、輸卵管、肝膽、腰肌和脊椎。腹壁瘺管多數(shù)因誤診為闌尾炎進行手術(shù)而造成，一般很少自動穿過腹膜和腹壁。腹部癥狀視受染器官而異。

　?。ㄋ模┢渌?放線菌病有時見于除上述以外的其他部位和器官，如腦、腎、膀胱、子宮、眼、脊椎、皮膚等。損害性質(zhì)相同，癥狀卻各異。真菌檢查〕放線菌為微需氧菌，培養(yǎng)基內(nèi)切忌加入抗生素。在組織內(nèi)呈顆粒狀，因此直接鏡檢或培養(yǎng)采取標本中必須找尋顆粒，一般為1mm大小，黃白色（無數(shù)顆粒集聚而成硫磺色），外圍嗜伊紅樣物質(zhì)（菌鞘）表示處于致病狀態(tài)。放線菌并非真菌，但類似細菌，菌種鑒定不能僅靠形態(tài)，必須靠生化反應(yīng)。茲將幾種主要放線菌列表如下（表11-45）。

表11-45　幾種致病放線菌鑒別表

　　【實驗檢查】

　　[真菌檢查]

　　放線菌為微需氧菌，培養(yǎng)基內(nèi)切忌加入抗生素。在組織內(nèi)呈顆粒狀，因此直接鏡檢或培養(yǎng)采取標本中必須找尋顆粒，一般為1mm大小，黃白色（無數(shù)顆粒集聚而成硫磺色），外圍嗜伊紅樣物質(zhì)（菌鞘）表示處于致病狀態(tài)。放線菌并非真菌，但類似細菌，菌種鑒定不能僅靠形態(tài)，必須靠生化反應(yīng)。茲將幾種主要放線菌列表如下（表11-45）。

表11-45　幾種致病放線菌鑒別表

　　【病理說明】

　　放線菌好侵犯結(jié)締組織，肌肉和神經(jīng)很少波及；下頜骨易被感染，其他骨骼則很少感染；腹膜抵抗力最強，故腹部放線菌病很少穿過腹膜形成瘺管，而胸膜則不然。組織病理改變主要為化膿性肉芽腫，在膿瘍中可見帶菌鞘的放線菌顆粒，革蘭氏陽性，有診斷價值。顆粒外圍為上皮樣細胞、巨細胞、嗜酸粒細胞和漿細胞，再外則為纖維組織。

　　【診斷說明】

　　除面頸部放線菌病臨床具有診斷價值外，其他各型臨床診斷比較困難，主要依靠真菌檢查；病理檢查必須發(fā)現(xiàn)顆粒才有意義。鑒別診斷疾病較多，確診主要依靠真菌檢查。

　　【治療說明】

　　治療放線菌病的藥物主要有抗生素和磺胺制劑。前者以青霉素族為最佳，其他如四環(huán)素、紅霉素、林可霉素等亦可選用。晚期病例因有纖維組織增生，劑量宜大，療程宜長，否則易復(fù)發(fā)。切開引流和去除死骨可作為輔助治療。保護牙齒，摘除扁桃體，預(yù)防拔牙后感染等是預(yù)防本病特別是面頸部型的重要措施。早期診斷和早期治療對預(yù)后甚為重要。