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【概述】
曲霉病(aspergillosis)是由曲霉所引起的一種慢性霉菌病,可侵犯皮膚、粘膜、眼、外耳道、鼻、鼻竇、支氣管、肺、胃腸道、神經(jīng)系統(tǒng)或骨骼,嚴(yán)重者導(dǎo)致敗血癥。本病的病理特征為肉芽腫性損害,亦可為壞死性或化膿性,其臨床表現(xiàn)常隨發(fā)病部位而異。
曲霉廣泛存在于自然界,是實(shí)驗(yàn)室中最常見的污染菌之一。曲霉病患者以勞動人民為主,男多于女,從青年到老人均有發(fā)病,但兒童甚少見。本病無地區(qū)性,世界各地都有發(fā)病。
【發(fā)病機(jī)制】
病原菌為曲霉屬中多種曲霉。根據(jù)1965年Rapes氏研究,將曲霉分為18個群132個菌種,其中主要致病菌有10種,計有熏煙色曲霉、黑曲霉、黃曲霉、土曲霉、米曲霉、棒曲霉、雜色曲霉、構(gòu)巢曲霉、薩氏曲霉、灰綠曲霉等,而以熏煙色曲霉最多見。曲霉屬中某些種可產(chǎn)生子囊孢子,有些種則不產(chǎn)生子囊孢子,營無性生殖。前者屬于子囊菌綱、彎子囊菌亞綱、散囊菌目、散囊菌科中的一個屬;后者屬于半知菌類,叢梗孢目,叢梗孢科。許多曲霉對植物有致病性,有些能使鳥類、昆蟲及家畜感染,鳥類尤其是鴿最易受染。企鵝尸體解剖中發(fā)現(xiàn)40%感染了熏煙色曲霉。因此,皮毛工作者、飼鴿者及打谷的農(nóng)民,由于吸入含曲霉孢子的灰塵而常引起感染。
曲霉常可在土壤、植物、空氣、實(shí)驗(yàn)室、正常人的甲板面、趾間和外耳道中分離出來,其繁殖力很強(qiáng),在室溫及37℃都能生長。一般情況下曲霉并不致病,但在組織損傷或發(fā)炎,機(jī)體抵抗力因慢性?。ㄈ缰夤芟?、慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核病、肺癌、肝炎、白血病、淋巴瘤等)或長期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素、免疫抑制劑而減弱的條件下,即較易感染致病。傳播方式除直接進(jìn)入皮膚、粘膜外,也常由呼吸道進(jìn)入鼻旁竇、支氣管和肺,或侵入血循環(huán)后播散至其他組織。由于病原菌易侵入外耳道,故耳曲霉病多見。曲霉病大多為繼發(fā)性。有些曲霉可引起過敏性疾患如哮喘、過敏性鼻炎等。黃曲霉及寄生曲霉可產(chǎn)生黃曲霉毒素,與惡性腫瘤(特別是肝癌)的發(fā)生可能有密切關(guān)系。
【臨床表現(xiàn)】
本病以中年男性多見,主要有以下幾種表現(xiàn)。
?。ㄒ唬┖粑到y(tǒng)曲霉病 見"肺曲霉病".
(二)消化系統(tǒng)曲霉病 以肝臟受累為多見,可達(dá)20%,其次是小腸、胃、食道、舌和胰腺。曾見1例伴發(fā)肺炎的心臟病患者,尸檢發(fā)現(xiàn)曲霉性食道炎蔓延至胃賁門,粘膜上有多處破潰,引起急性腸胃潰瘍、急性胃擴(kuò)張和上消化道出血而死亡。
?。ㄈ┬难芟到y(tǒng)曲霉病 通過血循環(huán)或直接蔓延而累及心內(nèi)膜、心肌或心包,引起化膿、壞死或肉芽腫病變。曲霉常見侵犯中小動脈,引起血管壁壞死或血栓,但很少侵犯大血管。
?。ㄋ模┟谀蛏诚到y(tǒng)曲霉病 以腎為主,可達(dá)40%,有時前列腺亦可受累。生殖器曲霉病兩性均可發(fā)生,但較少見,曾報告由熏煙色曲霉引起的陰道炎,主要癥狀為白帶增多。
(五)中樞神經(jīng)系統(tǒng)曲霉病 較少見,大腦曲霉病可由眼或鄰近組織如耳、鼻、鼻竇等直接蔓延,或通過肺原發(fā)灶經(jīng)血循環(huán)而引起,多形成腦膿腫,臨床表現(xiàn)如顱內(nèi)占位性病變。
(六)皮膚粘膜曲霉病 大面積燒傷患者,尤其是深Ⅱ°~Ⅲ°的患者,由于血漿大量滲出,有利于曲霉的生長,較易發(fā)生曲霉的繼發(fā)感染,嚴(yán)重者可引起曲霉性敗血癥。在剛愈合的新生皮膚上,有時也可有廣泛而密集的曲霉生長,灰綠色菌絲可高達(dá)1~2mm,有如面包上長霉樣。
原發(fā)性皮膚曲霉病可有1至幾個、甚至許多結(jié)節(jié)。
皮膚曲霉病還可繼發(fā)于原有皮損上,引起潰瘍和壞死。如累及指甲板,其表現(xiàn)類似甲癬,指、趾甲變成黃綠色,厚而脆,末端發(fā)生碎裂,偶可發(fā)生甲溝炎。曲霉敗血癥患者的皮損常表現(xiàn)為皮下膿腫,真皮內(nèi)蜂窩織炎或膿皰。
?。ㄆ撸┩舛狼共?耳曲霉病是曲霉病中最常見的一種,1953年我國即有耳曲霉病的報告,在耳癬中曲霉引起者約占80%,大都為繼發(fā)性,原發(fā)性者僅占少數(shù)。曲霉刺激外耳道皮膚,產(chǎn)生炎性反應(yīng)和鱗屑,耵聹增多;耵聹成管狀或膜狀,可阻塞耳道而致聽力減退。自覺癥狀有癢或脹滿感。如有繼發(fā)感染,則有疼痛感。將耵聹除去后,其下皮膚充血潮紅,增厚或呈革樣硬化,間或糜爛化膿。如病變累及鼓膜,可見鼓膜充血,如鼓膜穿孔,則曲霉侵入中耳引起中耳炎。[醫(yī)學(xué)教 育網(wǎng) 搜集 整理]
?。ò耍┍歉]曲霉病 曲霉可由鼻腔進(jìn)入鼻竇,因此鼻竇曲霉感染也較常見。多數(shù)發(fā)生在鼻竇炎的基礎(chǔ)上,屬腐生性,但以后可發(fā)展為寄生性,引起化膿、壞死或肉芽腫,其中多數(shù)為非侵蝕性。曲霉在鼻竇內(nèi)大量生長繁殖,可阻塞竇腔,引起鼻塞,局部酸脹以致頭痛等癥狀,竇腔穿刺可得暗褐色稠膩物質(zhì)。少數(shù)嚴(yán)重感染者,日久可演變?yōu)榍治g性,除上述癥狀加劇外,病變可侵及眼眶、鼻腔或面頰部,并破壞骨質(zhì)。X線攝片可發(fā)現(xiàn)額竇、上頜竇等被破壞,擬似腫瘤。此時常可有綠色粘性膿液排出,鏡檢可發(fā)現(xiàn)大量曲霉,培養(yǎng)多為煙曲霉、黃曲霉或黑曲霉等。
(九)眼曲霉病 以角膜損害為最常見,表現(xiàn)為深浸潤潰瘍或表淺結(jié)節(jié)。主要由外傷引起,患者常先有植物枝葉擦傷史或異物入眼史。稻谷等彈傷史尤為重要,農(nóng)民在脫粒時帶有曲霉的谷??娠w至角膜上,或角膜被谷粒擦傷后繼發(fā)曲霉感染。本院眼科學(xué)教研室曾統(tǒng)計322例真菌性角膜潰瘍,其中約60%由曲霉屬引起,內(nèi)煙曲霉占半數(shù)以上,其次為黃曲霉。角膜可發(fā)生深浸潤潰瘍或表淺結(jié)節(jié),潰瘍色澤有乳白、灰白及黃白色3種;潰瘍表面可有粗糙,隆起或干燥感,潰瘍邊界較清楚或毛糙,有時邊緣隆起或有分界溝或衛(wèi)星灶?;|(zhì)浸潤可位于淺層或深層,或有膿腫形成。約60%伴有前房積膿。主要癥狀為局部疼痛、怕光、流淚等角膜刺激癥狀,一般較輕。檢查可見睫狀充血,如不及時治療,可致失明。眼瞼炎、淚囊炎或脈絡(luò)膜炎,甚至眼球膿腫均可發(fā)生,表現(xiàn)為眼球突出,亦可造成失明。曲霉也可由鼻腔或鼻旁竇侵襲眼眶,產(chǎn)生肉芽腫,壓迫眼球使向外突出,活動受限,以致視力逐漸減退,終至失明。X線攝片可發(fā)現(xiàn)顳骨、眶壁或顱骨等被破壞,此時常有綠色粘性膿液排出,含有大量曲霉。病灶可逐漸擴(kuò)大,并可累及神經(jīng)、腦膜及腦組織形成肉芽腫,在其中可見分支狹長的菌絲及異物巨細(xì)胞。
?。ㄊ┣箶⊙Y 多繼發(fā)于肺曲霉病,主要發(fā)生于何杰金病的晚期或心臟手術(shù)后,常產(chǎn)生多發(fā)性膿腫或肉芽腫,通過血行播散而累及全身各組織和器官。
【實(shí)驗(yàn)檢查】
取耵聹、痰、角膜潰瘍處分泌物或膿液等,用5%氫氧化鉀溶液作直接涂片檢查,可找到分隔菌絲及圓形、暗綠色孢子(直徑2~3μm)或菊花樣曲霉結(jié)構(gòu)。用乳酸酚棉藍(lán)染色則比較清楚,其分生孢子柄不著色。將血及上述標(biāo)本接種于葡萄糖蛋白胨瓊脂基上,在室溫至45℃都能很快生長。典型的曲菌霉落呈綠色至暗綠色,鏡下可見較粗分生孢子柄,頂端膨大,在小柄上產(chǎn)生分生孢子,不同曲霉的形態(tài)也不同,根據(jù)菌落形態(tài)及鏡檢所見可以識別菌種。過敏性肺曲霉病患者常有嗜酸粒細(xì)胞增多現(xiàn)象,沉淀素試驗(yàn)90%以上可呈陽性。將本菌給兔、鴿、小雞等靜脈及腹腔注射,在其肺、肝及腹腔內(nèi)可見典型曲霉。
【病理說明】
本病的病理變化具有診斷意義,其組織反應(yīng)有數(shù)種:①輕度非特異性炎癥,伴中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤,如外耳道、支氣管感染,組織內(nèi)找不到曲霉;②肉芽腫改變,由上皮樣細(xì)胞和巨細(xì)胞組成,伴有中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤,常見于鼻旁竇、眼、肺等病變;③壞死性改變,由于曲霉侵入血管,引起血管破壞,血栓形成和組織壞死,外圍有中性粒細(xì)胞浸潤,其外有出血,曲霉見于壞死區(qū);④化膿性改變,小膿腫內(nèi)有曲霉存在,伴有大量中性粒細(xì)胞浸潤。②、④兩種反應(yīng)多見于肺曲霉病,腦、心、肝、腎和其他器官也可有同樣表現(xiàn)。有時多種病變同時存在。
曲霉在組織內(nèi)可被蘇木紫伊紅染成藍(lán)色,但顯現(xiàn)更清楚的是PAS(紅色)和嗜銀(黑色)染色??梢姸喾N形態(tài):①菌絲分隔,雙分支成45°角,直徑7~10μm,典型的排列成放射狀,類似放線菌顆粒,多見于膿腫或曲霉球內(nèi)。②表現(xiàn)直而平行排列的菌絲,很少分支,如早期肉芽腫病變;③發(fā)現(xiàn)曲霉頭,包括分生孢子柄、頂囊和小柄,只見于與空氣溝通,氧氣供應(yīng)充足的膿腫或空腔內(nèi);④不規(guī)則菌絲和"孢子"樣結(jié)構(gòu)(可能是分生孢子柄的橫切面),多見于晚期纖維化較多的病變。[醫(yī) 學(xué)教育網(wǎng) 搜集整理]
【診斷說明】
以找到病原菌為主要診斷根據(jù),但由于曲霉在自然界中廣泛存在,是一種條件致病菌,因此不能單靠一次陽性結(jié)果就診斷為曲霉病,必須多次培養(yǎng)陽性并結(jié)合臨床癥狀(如有條件最好作病理檢查,于組織中找到曲霉),才能作出可靠的診斷。其診斷要點(diǎn)為:
1.反復(fù)作真菌直接涂片和培養(yǎng),直接檢查可見分隔菌絲,培養(yǎng)可得煙曲霉、黃曲霉、黑曲霉、土曲霉、雜色曲霉、小巢形曲霉、花斑曲霉等。
2.病理組織檢查對診斷有決定性意義,可見排列成放射狀、分隔的菌絲,7~10μm盲徑,向一個方向呈45°角分支,蘇木紫-伊紅染色呈嗜堿性的曲霉。有時表現(xiàn)為平行的、分支不多的分隔菌絲,或可見孢子頭,甚至孢子狀(菌絲橫切面)。組織改變可為壞死性、化膿性或肉芽腫性。
3.臨床表現(xiàn)不能用其他疾病來解釋者。
4.存在各種誘發(fā)因素。
【治療說明】
由于曲霉廣布于自然界,因此必須加強(qiáng)防護(hù)措施以預(yù)防感染。在粉塵多的環(huán)境應(yīng)戴口罩。脫粒時稻谷飛入眼內(nèi),切勿用力擦眼,應(yīng)及時用生理鹽水沖洗,以免角膜擦傷。對眼和皮膚等外傷應(yīng)及時處理,手術(shù)器械必須嚴(yán)格消毒,以防真菌污染。應(yīng)盡力減少誘發(fā)因素的影響,對肺結(jié)核、慢性支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張等原發(fā)病應(yīng)予積極治療。
耳曲霉可用3%硼酸、5%醋酸鋁、2%水楊酸酒精溶液將耳垢輕輕洗去,然后以2%龍膽紫涂搽,或滴入1%~3%克霉唑丙二醇溶液或制霉菌素(10萬u/ml)溶液(或軟膏涂搽)。
眼曲霉性潰瘍可用金褐霉素0.1%溶液或1%軟膏涂眼,痊愈率分別為76%及79%。此外,0.2%兩性霉素B溶液或1%兩性霉素B眼膏也可應(yīng)用,治愈率可達(dá)半數(shù)以上。
呼吸道曲霉病可用兩性霉素B噴霧,每日1次。
此外,肺及其他較深部位曲霉病,尤其是曲霉敗血癥,應(yīng)以全身治療為主,可用兩性霉素B靜滴、同時口服5-氟胞嘧啶等。后兩者單獨(dú)應(yīng)用效果不佳。近年來有用氟康唑或伊曲康唑治愈本病的報告。
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