心包炎是心包膜臟層和壁層的炎性病變,常是全身疾病的一部分,也可由鄰近組織如:胸膜、心肌、縱膈、淋巴結(jié)炎癥的蔓延、或損傷所致。根據(jù)臨床過(guò)程可分為急性、亞急性和慢性縮窄性心包炎三類(lèi)。病程在6周內(nèi)為急性,半年內(nèi)為亞急性,超過(guò)半年為慢性,急性者常伴有滲液,慢性者容易發(fā)生心包縮窄。
病因
大都繼發(fā)于全身性疾病,臨床上以結(jié)核性、非特異性多見(jiàn),其次是風(fēng)濕性、化膿性及病毒性等。
一、感染性
?。ㄒ唬┙Y(jié)核性 多見(jiàn)于兒童及青年,常由肺結(jié)核,縱膈淋巴結(jié)核及胸膜結(jié)核直接蔓延,或由血液、淋巴播散而來(lái)。但也有的找不到結(jié)核病灶。
?。ǘ┗撔浴〕@^發(fā)于敗血癥或膿毒血癥、細(xì)菌由血行或淋巴侵入心包;或由肺部、胸膜和縱隔等鄰近組織的化膿性炎癥的直接擴(kuò)散。胸膜手術(shù),外傷或食道異物穿破進(jìn)入心包亦可導(dǎo)致繼發(fā)感染。致病菌以金黃色葡萄球菌最為常見(jiàn),其它如肺炎雙球菌、溶血性鏈球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌等均可致病。
?。ㄈ┎《拘浴∫钥滤_奇病毒、流感病毒(A、B型),??刹《据^多見(jiàn)。近年來(lái)認(rèn)為非特異性心包炎中的有些病例可能是病毒感染。
?。ㄋ模┱婢浴∫郧v膜組織胞漿菌較多見(jiàn),常繼發(fā)于鄰近肺部或肺門(mén)淋巴結(jié)感染,很少由血行播散。此外還有放線菌、念珠菌、弗狀菌等引起。
?。ㄎ澹┘纳x(chóng)性 阿米巴所致左葉肝膿腫常穿破入心包發(fā)生急性心包炎。此外,偶可見(jiàn)微絲坳、血吸蟲(chóng)、弓形體等感染。
二、非感染性
?。ㄒ唬┘毙苑翘禺愋孕陌住≡趪?guó)外很常見(jiàn)國(guó)內(nèi)亦有漸增趨勢(shì)。病因可能于病毒感染有關(guān),也有認(rèn)為是過(guò)敏或自身免疫反應(yīng)的一種表現(xiàn)。起病多急驟,約半數(shù)病人于發(fā)病前1-8周有上呼吸道感染。病程自數(shù)日至二周,大都能自愈,少數(shù)病人可復(fù)發(fā),極少數(shù)病人發(fā)展為心包填塞或縮窄性心包炎。
(二)風(fēng)濕性疾病伴發(fā)心包炎 急性風(fēng)濕熱時(shí)常伴發(fā)心包炎,它常是風(fēng)濕性全心炎的的一部分,并伴有其他明顯的風(fēng)濕活動(dòng)表現(xiàn),多見(jiàn)于青少年。心包炎也可見(jiàn)于其他的風(fēng)濕性疾病,如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、硬皮病、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、皮肌炎等,往往是該病的一種臨床表現(xiàn)。
?。ㄈ┠蚨景Y性 多見(jiàn)于慢性腎功能衰竭晚期,常由于尿毒刺激心包膜所引起,它出現(xiàn)表示預(yù)后嚴(yán)重,若在進(jìn)行誘析療法的尿毒癥病人出現(xiàn)心包摩擦音時(shí),應(yīng)注意有無(wú)采用全身性肝素化措施以致心包內(nèi)出血存在。
(四)心肌梗塞性 心包膜臟層下的急性心肌梗塞可累及心包發(fā)生反應(yīng)性炎癥,此多在梗塞后最初2-3日出現(xiàn)。
?。ㄎ澹┻^(guò)敏性 在心包外傷、心臟手術(shù)、心臟挫傷,或心肌梗塞后兩周或更久之后出現(xiàn)。可能由于損傷心包心肌組織成為抗原-抗體反應(yīng)所致。
?。┠[瘤性 常見(jiàn)于肺癌、乳腺癌及淋巴瘤的轉(zhuǎn)移心包所致,白血病亦偶可侵入心包。
(七)放射損傷性 胸部接受放射線照射總劑量達(dá)1500拉德(Rad)以上時(shí),可使心包發(fā)生血管炎性反應(yīng),照射劑量愈大,心包炎出現(xiàn)愈早。也有在照射后的3個(gè)月甚至6年方出現(xiàn)心臟損害的臨床表現(xiàn),心肌、心內(nèi)膜也可受損發(fā)生纖維化。
病理
可分為纖維蛋白性及漿液纖維蛋白性兩個(gè)階段。心包炎初期,壁層和臟層心包有充血、腫脹及有纖維蛋白、白細(xì)胞和若干內(nèi)皮細(xì)胞滲出,稠厚的滲出物可局限于心包一處或布滿整個(gè)心臟的表面,使心包膜變粗糙。如滲出物增多,形成漿液纖維蛋白性滲出液。滲液量可由100ml至2-3升不等,心外膜下的心肌常有炎性變化,痊愈時(shí),滲液可在2-3周或更短的時(shí)間內(nèi)重吸收,但也有滲出液殘留數(shù)日或數(shù)年之久,如結(jié)核性心包炎。心包炎癥消散后,可遺留有不同程度的粘連,有的兩層心包有明顯增厚及粘連使心包腔完全封閉,形成堅(jiān)厚的疤痕,壓縮心臟及大血管根部,影響心臟舒張,成為慢性縮窄性心包炎。
病理生理
正常心包腔內(nèi)有15-30ml液體,起著潤(rùn)滑的作用,心包炎心包腔內(nèi)滲液量不多時(shí),不致影響心臟功能。大量滲液或滲液量雖不太多,如僅200-300ml,但產(chǎn)生甚速時(shí),也可引起心包腔內(nèi)壓力明顯升高,使左、右心室受壓,心室舒張及充盈受到限制,因而出現(xiàn)靜脈回流受阻,靜脈壓升高,和心室充盈不足,心縮排血量減少以及動(dòng)脈血壓下降等征象,稱為心包填塞。慢性心包填塞者,靜脈淤血表現(xiàn)為突出,而在急性心包填塞者主要表現(xiàn)為動(dòng)脈壓下降甚至休克。
急性心包炎
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急性心包炎是心包臟層和壁層的急性炎癥。病因大都繼發(fā)于全身性疾病,臨床上以非特異性、結(jié)核性、風(fēng)濕性、以及心肌梗塞、尿毒癥和腫瘤等引起者較為多見(jiàn),近年來(lái),由于抗生素藥物的廣泛應(yīng)用,細(xì)菌性和風(fēng)濕性已明顯減少,而急性非特異性心包炎漸趨增多。
臨床表現(xiàn)
一、癥狀 輕癥可無(wú)癥狀,故易被忽視,但一般多呈如下的表現(xiàn)。
(一)全身癥狀 根據(jù)病因及個(gè)體反應(yīng)不同,全身癥狀差異較大。感染性心包炎者,多有毒血癥狀,如發(fā)熱、畏寒、多汗、困乏、食欲不振等。非感染性心包炎的毒血癥狀較輕,腫瘤性者可無(wú)發(fā)熱。
?。ǘ┬那皡^(qū)疼痛 主要見(jiàn)于纖維蛋白性心包炎階段。疼痛部位在心前區(qū)或胸骨后,亦可向左臂、左肩、左肩胛區(qū)或上腹部放散。呈尖銳的劇痛或沉重的悶痛、可隨呼吸、咳嗽、吞咽、體位改變而加重。心包膜臟層無(wú)痛覺(jué)神經(jīng),只有在左側(cè)第五、六肋間水平面以下的壁層心包膜有痛覺(jué)纖維,所以當(dāng)心包炎累及該部或并有膈胸膜炎時(shí)方出現(xiàn)疼痛,急性非特異性心包炎常伴胸膜炎,疼痛特著。結(jié)核性及尿毒癥性心包炎時(shí),疼痛較輕。
?。ㄈ┬陌e液壓迫癥狀 心包填塞時(shí),因腔靜脈瘀血可出現(xiàn)上腹脹痛、嘔吐、下肢浮腫等,肺瘀血時(shí)可引起呼吸困難。動(dòng)脈血壓顯著下降時(shí)可見(jiàn)面色蒼白、煩躁不安等休克癥狀。大量心包積液壓迫氣管可產(chǎn)生激惹性咳嗽,如壓迫肺或支氣管可使呼吸困難加重。喉返神經(jīng)、膈神經(jīng)受壓時(shí)可分別出現(xiàn)聲音嘶啞、呃噎癥狀,食管受壓則可有吞咽困難。
二、體征
?。ㄒ唬┬陌Σ痢∈羌毙岳w維蛋白性心包炎的典型體征,兩層心包膜因發(fā)炎表面粗糙并有纖維蛋白滲出,心臟搏動(dòng)時(shí),互相摩擦而產(chǎn)生,摩擦音常出現(xiàn)于胸骨在緣第三、四、五肋間隙,也可滿布心前區(qū),坐位、深吸氣后屏息時(shí)較易聽(tīng)到。響的摩擦音在心前區(qū)捫診可有摩擦感。通常持續(xù)時(shí)間短暫,它可存在數(shù)小時(shí),數(shù)天、少數(shù)可達(dá)數(shù)周,當(dāng)心包積液增多,使兩層心包分開(kāi)時(shí),摩擦音可減弱甚至消失。
?。ǘ┬陌e液 心包積液量超過(guò)300ml或積液發(fā)生較迅速時(shí),可出現(xiàn)下列體征:
1.心包積液本身體征 心濁音界向兩側(cè)迅速擴(kuò)大,并可隨體位改變,如坐位時(shí)下界增寬,平臥時(shí)心底部第二、三肋間增寬,心尖搏動(dòng)位于心濁音界內(nèi)減弱或消失。心音遙遠(yuǎn),心率增快。有時(shí)在胸骨左緣第三、四肋間隙聽(tīng)到舒張?jiān)缙诟郊右簦喾Q心包叩擊音,與第一、二心音構(gòu)成三音心律,此因心室舒張受限,進(jìn)入心室血流突然受阻,形成旋渦沖擊心室壁所產(chǎn)生。
2.心包填塞征 急性心包填塞時(shí),心搏出量明顯下降,心率加快,脈搏細(xì)弱,動(dòng)脈收縮壓下降,脈壓減少,嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克。慢性心包填塞時(shí),靜脈淤血征象明顯,可有頸靜脈怒張而搏動(dòng)不顯,且在吸氣期更明顯(Kussmaul征),肝頸靜脈回流征陽(yáng)性,肝臟腫大伴壓痛及腹水,下肢浮腫;可發(fā)現(xiàn)奇脈,即吸氣時(shí)脈搏減弱或消失,呼氣時(shí)脈搏增強(qiáng)或重視,聽(tīng)診血壓時(shí),可發(fā)現(xiàn)呼氣期收縮壓較吸氣期高出1.33kpa以上。
3.左肺受壓征 心包積液多從橫膈上的心包腔先開(kāi)始積聚,而后充滿胸骨后的心包腔大量心包積液時(shí),膨脹的心包腔可壓迫肺及支氣管,體檢時(shí)可發(fā)現(xiàn)左肓胛的內(nèi)下方有一濁音區(qū),并伴有語(yǔ)顫增強(qiáng)及支氣管性呼吸音,亦稱Ewart氏征。
實(shí)驗(yàn)室及其他檢查
一、化驗(yàn)檢查 白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加與否,視病因而定,化膿性心包炎者白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞明顯增高,心包穿刺抽液,可進(jìn)一步明確心包液體為滲出性、膿性或血性,并可涂片及培養(yǎng)可能查出感染原,腫瘤性心包積液可查出瘤細(xì)胞。
二、X線檢查 成人心包積液少于300ml時(shí),X線征象不多,難以發(fā)現(xiàn),積液達(dá)300-500ml或更多時(shí),心臟陰影才出現(xiàn)普遍性的向兩側(cè)擴(kuò)大,心影形態(tài)可因體位不同而改變。并有上腔靜脈明顯擴(kuò)張及心膈角變鈍的表現(xiàn)。當(dāng)心包積液超過(guò)1000ml時(shí),心影明顯擴(kuò)張,外形呈三角形或燒瓶狀,各心緣弓的正常界限消失,透視可見(jiàn)心臟搏動(dòng)減弱或消失,肺野常清晰。X線計(jì)波攝影或心臟電記波描記可見(jiàn)心臟搏動(dòng)減弱或消失。
三、超聲心動(dòng)圖檢查 當(dāng)心包積液量超過(guò)50ml時(shí),M型超聲心動(dòng)圖即顯示在心室收縮時(shí),左心室后壁與后心包壁層間有液性暗區(qū);如該暗區(qū)在舒張期亦可見(jiàn),表明積液量在400-500ml,二維超聲心動(dòng)圖,在心包內(nèi)有中等積液量時(shí),可見(jiàn)液性暗區(qū)較均勻地分布在心臟外周,超聲心動(dòng)圖檢查迅速可靠,簡(jiǎn)單易行,無(wú)創(chuàng)傷性,可在床旁反復(fù)進(jìn)行。
圖3-11-1 急性心包炎
四、心電圖檢查 急性心包炎時(shí),由于炎癥常波及心外膜下心肌,而出現(xiàn)廣泛的心肌損傷型心電圖改變,典型者早期,除AVR導(dǎo)聯(lián)外。各導(dǎo)聯(lián)ST段普遍抬高,弓背向下,經(jīng)數(shù)日至數(shù)周后恢復(fù)。繼之T波低平或倒置,可持續(xù)數(shù)周或數(shù)日,至心包炎消失后可恢復(fù)。發(fā)生心包積液后,除T變化外,還可有肢導(dǎo)聯(lián)QRS波群低電壓,此可能與心包液體引起心電“短路”有關(guān),大量心包積液時(shí),還可出現(xiàn)“電交替”現(xiàn)象。多與心臟懸浮在心包腔中致機(jī)械活動(dòng)度加大有關(guān)。此外,常有竇性心動(dòng)過(guò)速。
五、核素掃描 靜脈注射125標(biāo)記的白蛋白進(jìn)行血池掃描。核素可示真正的心腔大小,X線片中心臟影如大于掃描圖,則表示增大的部分系滲液。
診斷及鑒別診斷
一、確定有無(wú)心包炎 急性纖維蛋白性心包炎根據(jù)典型的心包摩擦音即可成立診斷,滲出性心包炎則根據(jù)上述心包積液體征,心包填塞癥狀和體征結(jié)合X線、心電圖檢查一般不難作出診斷,尤其在普遍應(yīng)用超聲心動(dòng)圖后,對(duì)診斷心包積液有極高的準(zhǔn)確性。
二、病因診斷 不同病因的心包炎,其臨床表現(xiàn)和治療方法不同,因此在心包炎的診斷確定后,應(yīng)進(jìn)一步確定其病因,臨床常見(jiàn)的四種心包炎鑒別如表3-11-1
表3-11-1 四種常見(jiàn)心包炎的鑒別
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結(jié)核性 |
化膿性 |
非特異性 |
風(fēng)濕性 |
起病 |
緩慢 |
急驟 |
急驟 |
隨風(fēng)濕活動(dòng)而起 |
原發(fā)病變 |
多有心外結(jié)核病灶 |
敗血癥或體內(nèi)化膿灶 |
多先有上呼吸道感染 |
常伴有心肌炎或瓣膜病體征 |
全身反應(yīng) |
常有低熱、無(wú)力、盜汗等癥狀 |
高熱、有明顯毒血癥表現(xiàn) |
有低熱或高熱 |
輕或中度不規(guī)則發(fā)熱 |
胸痛 |
常無(wú) |
常有 |
劇烈咳嗽或胸痛 |
常有 |
體征 |
心包摩擦音少見(jiàn),可有急性或慢性心包填塞征 |
易出現(xiàn)心包摩擦音,可有急性心包填塞征 |
易有心包摩擦音少見(jiàn)心包填塞 |
易有心包摩擦音少見(jiàn)心包填塞征 |
血化驗(yàn) |
血沉快 |
白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞明顯增高 |
血象正常 血沉可增快 |
血沉增快抗?增高 |
心包液檢查 |
常有大量血性滲出液較少為草黃色,濃縮或培養(yǎng)可查到抗酸桿菌 |
膿性,涂片或培養(yǎng)可查到致病菌 |
小量或中量,黃色或血色 |
常為小量、黃色 |
病程及預(yù)后 |
抗癆藥物療效好,易形成縮窄性心包炎 |
及時(shí)治療,預(yù)后好,治療不及時(shí),易致縮窄性心包炎 |
預(yù)后良好,大者2周自愈,少數(shù)復(fù)發(fā) |
病程隨風(fēng)濕活動(dòng)而異 |
治療原則為;治療原發(fā)病,改善癥狀,解除循環(huán)障礙。
一、一般治療 急性期應(yīng)臥床休息,呼吸困難者取半臥位,吸氧,胸痛明顯者可給予鎮(zhèn)痛劑,必要時(shí)可使用可待因或杜冷丁。加強(qiáng)支持療法。
二、病因治療 結(jié)核性心包炎給予抗癆治療,用藥方法及療程與結(jié)核性胸膜炎相同,也可加用強(qiáng)的松每日15-30mg,以促進(jìn)滲液的吸收減少粘連。風(fēng)濕性者應(yīng)加強(qiáng)抗風(fēng)濕治療。非特異性心包炎,一般對(duì)癥治療,癥狀較重者可考慮給予皮質(zhì)激素治療,化膿性心包炎除選用敏感抗菌藥物治療外,在治療過(guò)程中應(yīng)反復(fù)抽膿,或通過(guò)套管針向心包腔內(nèi)安置細(xì)塑料導(dǎo)管引流,必要時(shí)還可向心包腔內(nèi)注入抗菌藥物。如療效不佳,仍應(yīng)盡早施行心包腔切開(kāi)引流術(shù),及時(shí)控制感染,防止發(fā)展為縮窄性心包炎。尿毒癥性心包炎則應(yīng)加強(qiáng)透析療法或腹膜透析改善尿毒癥,同時(shí)可服用消炎痛25-50mg,每日2-3次,放射損傷性心包炎可給予強(qiáng)的松10mg口服,每日3-4次,停藥前應(yīng)逐漸減量,以防復(fù)發(fā)。
表3-11-2 滲出性心包炎與心臟增大的鑒別
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滲出性心包炎 |
心臟增大 |
心尖搏動(dòng) |
位于心濁音界內(nèi)或不明顯 |
與心濁音界左緣一致 |
心濁音界 |
隨體位變化移動(dòng)濁音 |
不隨體位變化 |
心音 |
低而遙遠(yuǎn),除風(fēng)濕性者可伴有雜音外,一般無(wú)雜音 |
心音常清晰,常伴有雜音 |
奇脈 |
有 |
無(wú) |
X線檢查 |
心影呈三角形或燒瓶形肺野清晰 |
心影呈球形或靴形,肺野淤血 |
心電圖 |
低電壓,多導(dǎo)聯(lián)T波倒置或平坦 |
有心室肥厚的圖形 |
超聲心動(dòng)圖 |
心臟外周有液暗區(qū) |
顯示房室擴(kuò)大或肥厚 |
收縮時(shí)間間期 |
正常 |
異常 |
三、解除心包填塞 大量滲液或有心包填塞癥狀者,可施行心包穿刺術(shù)抽搐液減壓。穿刺前應(yīng)先作超聲波檢查,了解進(jìn)針途徑及刺入心包處的積液層厚度,穿刺部位有:①常于左第五肋間,心濁音界內(nèi)側(cè)約1-2厘米處,(或在尖搏動(dòng)以外1-2cm處進(jìn)針)穿刺針應(yīng)向內(nèi)、向后推進(jìn),指向脊柱,病人取坐位;②或于胸骨劍突與左肋緣形成的角度處刺入,針尖向上、略向后,緊貼胸骨后推進(jìn),病人取半坐位;③對(duì)疑有右側(cè)或后側(cè)包裹性積液者,可考慮選用右第4肋間胸骨緣處垂直刺入或于右背部第7或8肋間肩胛中線處穿刺,為避免刺入心肌,穿刺時(shí)可將心電圖機(jī)的胸前導(dǎo)聯(lián)連接在穿刺針上。在心電圖示波器及心臟B超監(jiān)測(cè)下穿刺,如針尖觸及心室肌則ST段抬高但必須嚴(yán)密檢查絕緣是否可靠,以免病人觸電,另有使用"有孔超聲探頭",穿刺針經(jīng)由探頭孔刺入,在超聲波監(jiān)測(cè)下進(jìn)行穿刺、可觀察穿刺針尖在積液腔中的位置以及移動(dòng)情況,使用完全可靠。
預(yù)后
風(fēng)濕性及非特異性心包炎很少引起心包填塞及縮窄性心包炎,結(jié)核性、化膿性以及放射損傷性心包炎較易發(fā)展為縮窄性心包炎,故應(yīng)早期診斷及時(shí)治療,防止發(fā)展。
亞急性滲液縮窄性心包炎(Subacute effusive-constrictive pericanditis)
亞急性滲液縮窄性心包炎是指心包臟層縮窄同時(shí)伴有多量心包滲液的一種特殊類(lèi)型病變。可由結(jié)核、反復(fù)發(fā)作的非特異性心包炎、外傷、放射、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、尿毒癥、硬皮病等引起。部分原因不明。臨床表現(xiàn)兼有心包填塞和縮窄的表現(xiàn),奇脈較縮窄性心包炎為多見(jiàn)。X線示心影明顯擴(kuò)大,很少見(jiàn)到心包鈣化影。心包內(nèi)注射氣體后造影見(jiàn)有心包壁層增厚,心影正?;蚩s小。心電圖示QRS波低電壓,T波低平或倒置,心包穿刺放液后,中心靜脈壓及右心房壓仍保持在原有的高水平,右心房壓力曲線中X傾斜明顯或Y傾斜相等,當(dāng)心包放液后,Y傾斜加深。本病常于一年內(nèi)進(jìn)展為縮窄性心包炎。用激素和心包穿刺治療雖能取得暫時(shí)療效,但不能防止其發(fā)展為縮窄性心包炎,故治療主要依靠心包剝離術(shù)。
縮窄性心包炎(Constrictive pericarditis)
縮窄性心包炎為心包炎癥后心臟被堅(jiān)厚,僵硬、纖維化的心包所包圍,影響心室正常充盈,回心血量減少,引起心排血量降低和靜脈壓增高等一系列循環(huán)障礙的臨床表現(xiàn),發(fā)病率約占心臟病總數(shù)的1.6%.
病因
部分由結(jié)核性、化膿性和非特異性心包炎引起,也見(jiàn)于心包外傷后或類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的病人。有許多縮窄性心包炎病人雖經(jīng)心包病理組織檢查也不能確定其病因。心包腫瘤和放射治療也偶可引起本病。
病理及病理生理
縮窄性心包炎中,心包臟層和壁層廣泛粘連、增厚和鈣化,可厚達(dá)0.5cm,心包腔閉塞成為一個(gè)纖維疤痕組織的外殼,緊緊包住和壓迫整個(gè)心臟和大血管出口處。有時(shí)病變?cè)谀骋徊课惶貏e嚴(yán)重,如房室溝、上腔靜脈入口或與胸壁、橫隔發(fā)生廣泛粘連,有些病人的心包組織中可找到結(jié)核性化膿性感染后,肉芽組織、堅(jiān)硬、增厚和縮窄的心包瘢痕壓迫心臟、限制了心室在舒張期的擴(kuò)張,進(jìn)入心室的血液減少,因而心排血量低下。心排血量減少又可導(dǎo)致腎臟對(duì)鹽和水的潴留,使血容量增加。同時(shí),縮窄的心包使舒張期血液回流入心臟時(shí)發(fā)生困難,出現(xiàn)靜脈壓升高,該靜脈怒張,肝臟腫大、腹水、胸水、下肢水腫等體征。左心特別是左心房受到縮窄的影響,可引起肺充血,出現(xiàn)呼吸困難。
臨床表現(xiàn)
起病隱匿,常于急性心包炎數(shù)月至數(shù)年才發(fā)生心包縮窄?;颊哂胁煌潭鹊暮粑щy、腹部膨脹、乏力、頭暈、胃納減退、咳嗽、體重減輕和肝區(qū)疼痛等。常見(jiàn)的體征為心尖搏動(dòng)不易觸及,心濁音界正?;蜉p度增大,第一心音減低,有時(shí)在胸骨左緣第三、四肋間聽(tīng)到一舒張?jiān)缙陬~外音,響度變化大 ,有時(shí)呈拍擊性稱心包叩擊音。主要由于心室被壓不能充分舒張,心房血液在心室舒張?jiān)缙谘杆龠M(jìn)入心室,而后突然停止所引起的振動(dòng)而產(chǎn)生的聲音。心率較快,可有過(guò)早搏動(dòng)、心房撲動(dòng)或心房纖顫等。心臟受壓和靜脈回流受阻可出現(xiàn);頸靜脈怒張,且在吸氣時(shí)怒張更為明顯,只有舒張?jiān)缙诳梢?jiàn)塌陷(Friedreich征)。肝臟腫大,腹水,下肢浮腫,腹水較下肢浮腫出現(xiàn)早且明顯,動(dòng)脈收縮壓降低,脈壓小,有奇脈等。靜脈壓測(cè)定顯著增高,常超過(guò)2.45kpa(250mmH2O)
實(shí)驗(yàn)室及其他檢查
一、X線檢查 心臟陰影大小正?;蛏源?,心增大可能由于心包增厚或伴有心包積液,左右心緣正?;」?,呈平直僵硬,心臟搏動(dòng)減弱,上腔靜脈明顯增寬,部分病人心包有鈣化呈蛋殼狀,此外,可見(jiàn)心房增大。
二、心電圖 多數(shù)有低電壓,竇性心動(dòng)過(guò)速,少數(shù)可有房顫,多個(gè)導(dǎo)聯(lián)T波平坦或倒置。有時(shí)P波增寬或增高呈"二尖瓣型P波"或"肺型P波"表現(xiàn)左、右心房擴(kuò)大,也可有右心室肥厚。
三、超聲心動(dòng)圖 可見(jiàn)右心室前壁或左心室后壁振幅變小,如同時(shí)有心包積液,則可發(fā)現(xiàn)心包壁層增厚程度。
四、心導(dǎo)管檢查 右心房平均壓升高,壓力曲線呈"M"形或"W"形,右心室壓力升高,壓力曲線呈舒張?jiān)缙诘痛辜笆鎻埻砥诟咴膱D形,肺毛細(xì)楔嵌壓也升高。
診斷
如有急性心包炎史,伴有大小循環(huán)淤血的癥狀和體征,而無(wú)明顯心臟增大,脈壓小,有奇脈,X線顯示心包鈣化,診斷并不困難。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理
鑒別診斷
本病應(yīng)與門(mén)脈性肝硬化及充血性心力衰竭相鑒別。肝硬化有腹水及下肢浮腫,但無(wú)靜脈壓增高及頸靜脈怒張等。充血性心力衰竭者多有心瓣膜病的和特征性雜音及明顯心臟擴(kuò)大而無(wú)奇脈,超聲心動(dòng)圖及X線檢查有助鑒別。
限制型心肌病的血流動(dòng)力學(xué)改變與縮窄性心包炎相似,故其臨床表現(xiàn)與鈣化的縮窄性心包炎極為相似,很難鑒別,其鑒別要點(diǎn)可參見(jiàn)表3-11-3.
治療
一旦確診,應(yīng)在急性癥狀消退后,及早考慮心包剝離手術(shù),以免發(fā)生心肌萎縮而影響手術(shù)療效。手術(shù)前應(yīng)臥床休息。低鹽飲食,酌情給予利尿劑,有貧血及血清蛋白降低者,應(yīng)給予支持療法,改善一般狀況,有活動(dòng)性結(jié)核病者,在手術(shù)前后均應(yīng)積極進(jìn)行抗結(jié)核治療。對(duì)病程較長(zhǎng),心功能減退較明顯者,術(shù)前或術(shù)后可給予強(qiáng)心劑,小劑量西地蘭或地高辛,以防萎縮的心肌在增加負(fù)擔(dān)后發(fā)生心力衰竭。單有心包鈣化而無(wú)靜脈壓增高者不需特殊治療,心肌對(duì)強(qiáng)心劑反應(yīng)差或肝腎功能很差者,不宜手術(shù)。
本病及早手術(shù)治療,予后較好。
表3-11-3 縮窄性心包炎和限制性心肌病的鑒別
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縮窄性心包炎 |
限制性心肌病 |
癥狀和體征進(jìn)展 |
較緩慢 |
較迅速 |
額外心音 |
可聽(tīng)到心包撞擊音 |
可聽(tīng)到奔馬律 |
二尖瓣或三尖瓣閉鎖不全雜音 |
無(wú) |
較常聽(tīng)到 |
X線檢查 |
心臟輕度增大,50%病例有心包鈣化 |
心臟常明顯增大,無(wú)心包鈣化 |
心電圖 |
低血壓較多見(jiàn),伴T(mén)波改變,可有心房顫動(dòng) |
多無(wú)低血壓,有T波變化,有時(shí)見(jiàn)病理性Q波,除心房顫動(dòng)外,常有其他心律失常,如房室傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)阻滯,可見(jiàn)心室肥厚或勞損 |
超聲心動(dòng)圖 |
無(wú)心室肥厚或心腔變小 |
心室肥厚,心腔變小 |