2020中醫(yī)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師內(nèi)科【血脂異常的治療原則和藥物治療】

2020-05-29 19:57 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

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治療原則

1.根據(jù)患者個(gè)體ASCVD危險(xiǎn)程度，決定是否啟動藥物治療。

2.以生活方式干預(yù)為基礎(chǔ)，生活方式改善可以同時(shí)干預(yù)其他ASCVD的危險(xiǎn)因素。

3.將控制LDL-C水平達(dá)標(biāo)作為防控ASCVD危險(xiǎn)的首要干預(yù)靶點(diǎn)，非HDL-C作為次要干預(yù)靶點(diǎn)。

4.明確患者個(gè)體干預(yù)目標(biāo)值，并使調(diào)脂治療達(dá)到目標(biāo)值，因各種原因不能達(dá)到目標(biāo)值的患者，LDL-C應(yīng)至少降低50%，LDL-C基線在目標(biāo)值以內(nèi)的極高?；颊撸琇DL-C仍應(yīng)降低30%左右。

5.調(diào)脂藥物首選他汀類。開始應(yīng)用中等強(qiáng)度劑量的他汀，根據(jù)調(diào)脂療效和患者耐受情況調(diào)整劑量。

6.單用他汀類藥物膽固醇水平不能達(dá)標(biāo)者，可與其他調(diào)脂藥物如依折麥布或中藥制劑聯(lián)合使用。

治療性生活方式干預(yù)

1.控制飲食包括控制飲食總熱量、改善飲食結(jié)構(gòu)、改變飲食習(xí)慣等，治療時(shí)應(yīng)給予患者飲食指導(dǎo)，告知高膽固醇含量食物類別及每天的攝入量極限，一般成年人每天膽固醇攝入量小于300mg，碳水化合物占食物總熱量的50%-60%，適當(dāng)補(bǔ)充可溶性膳食纖維每天10～25g。

2.改善生活方式通過可行的、個(gè)體化的鍛煉形式，將體重指數(shù)（BMI）控制在20.0～23.9kg/m2；堅(jiān)持每周5～7天、每次30分鐘以上中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動；完全戒煙并避免吸入二手煙；限制飲酒，包括酒的種類及飲酒量、飲酒習(xí)慣。

藥物治療

1.主要降低膽固醇的藥物

（1）他汀類是目前首選的降膽固醇藥物，能夠抑制膽固醇合成的限速酶HMG-CoA還原酶，減少膽固醇合成，并上調(diào)細(xì)胞表面LDL受體，加速血清LDL分解，減少VLDL合成。因此他汀類能顯著降低血清TC、LDL-C和ApoB水平，也能降低血清TG水平和輕度升高HDL-C水平。適用于高膽固醇血癥、混合性高脂血癥和ASCVD患者。目前常用藥物有阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、氟伐他汀等。

多數(shù)患者對他汀類藥耐受性良好，極少數(shù)嚴(yán)重者因橫紋肌溶解而致急性腎衰竭，初始用藥4～6周應(yīng)復(fù)查肝腎功能及肌酶。他汀類不宜與環(huán)孢素、雷公藤、環(huán)磷酰胺、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素以及吡咯類抗真菌藥（如酮康唑）等合用。兒童、孕婦、哺乳期婦女和準(zhǔn)備生育的婦女禁用。

（2）腸道膽固醇吸收抑制劑常用依折麥布，口服后抑制膽固醇和植物固醇在腸道的吸收，促進(jìn)肝臟合成LDL受體，加速LDL清除，降低血清LDL-C水平。單藥或與他汀類聯(lián)合治療高膽固醇血癥、以膽固醇升高為主的混合性高脂血癥。禁用于妊娠期和哺乳期。

（3）膽酸螯合劑阻礙膽酸的腸肝循環(huán)，促使膽酸隨糞便排出，從而阻斷腸道膽固醇的重吸收，降低TC和LDL-C。適應(yīng)證為高膽固醇血癥、以膽固醇升高為主的混合性高脂血癥，常用考來烯胺等，主要不良反應(yīng)為惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、便秘等消化道癥狀。

（4）普羅布考通過影響脂蛋白代謝，使LDL通過非受體途徑被清除，降低TC和LDL-C。適應(yīng)證為高膽固醇血癥，尤其是純合子型家族性高膽固醇血癥。常見不良反應(yīng)為惡心等。

2.主要降低甘油三酯的藥物

（1）貝特類通過激活過氧化物酶體增殖物激活受體α（PPAR- α），激活脂蛋白脂酶（LPL）降低血TG和VLDL-C水平，輕度降低TC和LDL-C，升高HDL-C。用于高甘油三酯血癥和以甘油三酯升高為主的混合性高脂血癥。常用的藥物有非諾貝特、吉非貝齊和苯扎貝特等，常見不良反應(yīng)與他汀類相似，禁用于肝腎功能不全患者，兒童、孕婦、哺乳期女性禁用。

（2）煙酸類能抑制脂肪組織中激素敏感酯酶活性，減少游離脂肪酸進(jìn)入肝臟，降低VLDL分泌，降低血TG、VLDL-C、TC、LDL-C及Lp（a），HDL-C輕度升高。常用煙酸緩釋片等，常見不良反應(yīng)有面部潮紅、消化道反應(yīng)等。

（3）高純度魚油制劑主要成分為ω-3脂肪酸，可降低TG和輕度升高HDL-C，主要用于高甘油三酯血癥和以甘油三酯升高為主的血脂異常。有出血傾向者禁用。

3.新型調(diào)脂藥物包括前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制劑、微粒體甘油三酯轉(zhuǎn)移蛋白抑制劑、載脂蛋白B100合成抑制劑等，臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)尚少。

其他治療

1.脂蛋白血漿置換是家族性髙TC血癥，尤其是純合子型家族性高TC血癥患者重要的輔助治療措施。

2.肝移植和其他手術(shù)治療肝移植可使LDL-C水平明顯改善。極嚴(yán)重純合子家族性高TC血癥患者，在缺乏更有效的治療時(shí)，可考慮采用部分回腸旁路手術(shù)和門腔靜脈分流術(shù)。