【溶血性貧血診斷】

溶血性貧血的診斷可分成兩步：①首先明確有無溶血，應(yīng)尋找紅細(xì)胞破壞增加的證據(jù)；②查明溶血的原因，則須經(jīng)過病史、癥狀、體征以及實(shí)驗(yàn)室等資料的綜合分析來作判斷。

一、病史

除詢問發(fā)病緩急，主要癥狀以及病情進(jìn)程外還應(yīng)著重詢問以下各項(xiàng)：

（一）地區(qū)性　強(qiáng)調(diào)家庭籍貫，如地中海貧血多見于廣東、廣西及浙江等沿海地區(qū)。

（二）家族史　近親中如有貧血、黃疸、脾腫大者，則有先天性溶血性貧血可能。

（三）藥物接觸史　藥物可誘發(fā)免疫性溶血性貧血，氧化性藥物可使不穩(wěn)定血紅蛋白病及G6PD缺乏癥發(fā)生溶血。

（四）引起溶血性貧血的原發(fā)病史　如淋巴瘤可伴有免疫性溶血性貧血。

（五）誘發(fā)因素　如過勞、寒冷刺激及服蠶豆等。

二、體征

應(yīng)注意貧血、黃疽、肝脾腫大等。

三、實(shí)驗(yàn)室檢查

檢查目的和步驟有：

（一）確定是否為溶血性貧血　可根據(jù)紅細(xì)胞破壞增加和骨髓代償功能增強(qiáng)而確定。

1．紅細(xì)胞破壞增加的證據(jù)

（1）紅細(xì)胞計(jì)數(shù)下降，一般呈正細(xì)胞正色素性貧血。

（2）血清間接膽紅素增多。血清膽紅素濃度不僅決定于溶血的程度，還決定于肝臟清除間接膽紅素的能力，故黃疸為輕度或中度，血清膽紅素一般在17.1-51.3ukmol/L(1-3mg/dl)左右，很少超過136.8umol/L(8mg/dl)，當(dāng)黃疸不顯時(shí)，并不能排除溶血性貧血。

（3）尿內(nèi)尿膽原的排泄量增多。尿內(nèi)尿膽原和尿膽素常增加。在肝功能減退時(shí)，肝臟無能重復(fù)處理從腸內(nèi)吸收來的尿膽原，尿中尿膽原也會(huì)增加，故對(duì)溶血性貧血的診斷，價(jià)值不是很大。糞內(nèi)尿膽原是增加的，但糞內(nèi)尿膽原的定量測(cè)定現(xiàn)在已不在用作診斷方法之一。尿內(nèi)膽紅素陰性，除非同時(shí)有阻塞性黃疸。

（4）血漿結(jié)合珠蛋白明顯減少或消失。結(jié)合珠蛋白是在肝臟產(chǎn)生能與血紅蛋白結(jié)合的清糖蛋白，正常值為0.7-1.5g/L(70-150mg/dl)。血管內(nèi)和血管外溶血結(jié)合珠蛋白含量均降低。在感染、炎癥、惡性腫瘤或皮質(zhì)類固醇治療時(shí)可以增多。因此，在解釋結(jié)果時(shí)須考慮其他因素的影響。

（5）血漿游離血紅蛋白濃度增高。正常血漿內(nèi)有少量游離血紅蛋白，一般正常不超過50mg/L(5mg/dl)，當(dāng)大量血管內(nèi)溶血時(shí)，血漿游離血紅蛋白濃度增高可達(dá)2.0g/L(200mg/dl)。血漿中有高鐵血紅白蛋白存在時(shí)，血漿變成金黃色或棕色，可用分光光度計(jì)或血清電泳證明其存在。在血管內(nèi)溶血后，它在血液中存在的時(shí)間為幾小時(shí)至幾天。

（6）尿內(nèi)出現(xiàn)血紅蛋白（急性溶血）或含鐵血黃素（慢性溶血）。

（7）紅細(xì)胞生存時(shí)間縮短，紅細(xì)胞的生存時(shí)間因溶血的輕重不同可有不同程度的縮短，可用放射性鉻（51Cr）加以測(cè)定，正常紅細(xì)胞的T1/2(51Cr)為25－32天，此值低于正常表示紅細(xì)胞的生存時(shí)間縮短，也表示溶血增多。由于放射性核素檢驗(yàn)的技術(shù)操作不夠簡(jiǎn)單方便，觀察時(shí)間又長(zhǎng)，故臨床工作中應(yīng)用較少，大多用于科研工作。

2.骨髓代償性增生的證據(jù)。

（1）網(wǎng)織紅細(xì)胞增多。這是溶血性貧血重要證據(jù)之一。網(wǎng)織紅細(xì)胞增多至5-20％，急性溶血者可高達(dá)50－70％以上，但在發(fā)生再障危象時(shí)，網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)可減低或消失。

（2）末梢血中出現(xiàn)有核紅細(xì)胞，其數(shù)量一般不多。并可見到嗜多色性和嗜堿性點(diǎn)彩紅細(xì)胞，紅細(xì)胞大小不勻和異形較明顯?？梢姷角蛐?、靶形、鐮形、盔形或破碎紅細(xì)胞。血小板和白細(xì)胞計(jì)數(shù)大多正?；蛟龆啵谀承┤苎载氀獣r(shí)也可以減少。急性大量溶血可引起類白血病反應(yīng)。

（3）骨髓內(nèi)幼紅細(xì)胞增生明顯增多，粒紅比例下降或倒置。少數(shù)病例如有葉酸缺乏，可出現(xiàn)類巨幼細(xì)胞，經(jīng)用葉酸治療后即消失，個(gè)別病例如正值“再生障礙危象時(shí)”，紅系細(xì)胞顯著減少。

（二）確定屬于哪一種溶血性貧血，可根據(jù)需要選作下列特殊試驗(yàn)。

1、紅細(xì)胞形態(tài)觀察　成熟紅細(xì)胞形態(tài)改變可為溶血性貧血診斷提供重要的線索。如球形紅細(xì)胞增多，見于遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥及免疫性溶血性貧血；靶形細(xì)胞提示地中海貧血、血紅蛋白E病、血紅蛋白C病等；盔形細(xì)胞、破碎細(xì)胞，表示機(jī)械性溶血性貧血；鐮形細(xì)胞，表示鐮形細(xì)胞性貧血，數(shù)量往往不多。

2、紅細(xì)胞脆性試驗(yàn)　是反映紅細(xì)胞表面面積與容積比例關(guān)系的一種檢驗(yàn)方法。如紅細(xì)胞表面面積／容積比例縮小。則脆性增加，比例增大則脆性減低，脆性增高見于遺傳性球形細(xì)胞增多癥，紅細(xì)胞脆性減低見于靶形紅細(xì)胞癥。

3、抗人球蛋白試驗(yàn)（Coombs試驗(yàn)）　測(cè)定體內(nèi)有無不完全的抗體。直接抗人球蛋白試驗(yàn)是測(cè)定患者紅細(xì)胞上有無附著不完全抗體，間接抗人球蛋白試驗(yàn)是測(cè)定患者血清中有無不完全抗體，抗人球蛋白試驗(yàn)陽性，表示自體免疫溶血性貧血，可進(jìn)一步作①血清學(xué)檢查以明確抗體的性質(zhì)；②查明原發(fā)病的性質(zhì)，例如全身性紅斑狼瘡、淋巴肉瘤等。

4、酸化血清溶血試驗(yàn)（Ham試驗(yàn)）　即將患者紅細(xì)胞與加有1/6N鹽酸的同型正常血清混合。37℃溫箱中孵育1－2小時(shí)后，可見溶血現(xiàn)象，即為陽性，陽性結(jié)果表示陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿。糖水溶血試驗(yàn)也作為診斷陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿之過篩試驗(yàn)。

5、高鐵血紅蛋白還原試驗(yàn)　正常高鐵血紅蛋白還原率＞75％，G-6PD缺乏時(shí)還原率降低。此外，熒光點(diǎn)試驗(yàn)、抗壞血酸－氰化物試驗(yàn)及（或）變性珠蛋白小體生成試驗(yàn)陽性結(jié)果也表示G6PD缺乏。G6PD缺乏決定性的試驗(yàn)需要酶定量，紅細(xì)胞溶血產(chǎn)物與G6PD和NADP孵育，以分光光度計(jì)340nm測(cè)定NADP生成NADPH的還原率。

6、自溶血試驗(yàn)　溶血能被ATP糾正而不被葡萄糖糾正提示丙酮酸激酶缺乏。

7、異丙醇試驗(yàn)及（或）熱變性試驗(yàn)　陽性結(jié)果表示不穩(wěn)定血紅蛋白。

8、血紅蛋白電泳和抗鹼血紅蛋白試驗(yàn)　用于診斷地中海和其他血紅蛋白病。通過血紅蛋白電泳分辯某些血紅蛋白及其含量，HbA是正常人Hb主要成分，占95％。HbA2含量不超過3％，而抗鹼試驗(yàn)則是利用HbF對(duì)鹼性溶液的抵抗力比其他各種血紅蛋白高，在鹼性溶液中作用一定時(shí)間后，其他各種血紅蛋白可變性或沉淀，而HbF則不受影響，以此可檢查HbF含量小于2％。