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國家醫(yī)保局 財政部關(guān)于進一步做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知
醫(yī)保發(fā)〔2022〕22號
各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團醫(yī)保局、財政廳(局):
為貫徹落實《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》精神和2022年《政府工作報告》部署要求,完善跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算辦法,進一步做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作,現(xiàn)就有關(guān)事項通知如下:
一、總體要求
(一)指導(dǎo)思想。以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo),全面貫徹落實黨的十九大和十九屆歷次全會精神,按照黨中央、國務(wù)院決策部署,立足新發(fā)展階段,完整、準(zhǔn)確、全面貫徹新發(fā)展理念,構(gòu)建新發(fā)展格局,堅持政策優(yōu)化集成、管理規(guī)范統(tǒng)一、業(yè)務(wù)協(xié)同聯(lián)動、服務(wù)高效便捷,深化基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算改革,持續(xù)提升人民群眾異地就醫(yī)結(jié)算的獲得感、幸福感和安全感。
(二)目標(biāo)任務(wù)。2025年底前,跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算制度體系和經(jīng)辦管理服務(wù)體系更加健全,全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺支撐作用持續(xù)強化,國家異地就醫(yī)結(jié)算能力顯著提升;住院費用跨省直接結(jié)算率提高到70%以上,普通門診跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構(gòu)數(shù)量實現(xiàn)翻一番,群眾需求大、各地普遍開展的門診慢特病相關(guān)治療費用逐步納入跨省直接結(jié)算范圍,異地就醫(yī)備案規(guī)范便捷,基本實現(xiàn)醫(yī)保報銷線上線下都能跨省通辦。
二、完善跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算政策
(一)統(tǒng)一住院、普通門診和門診慢特病費用跨省直接結(jié)算基金支付政策。跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的住院、普通門診和門診慢特病醫(yī)療費用,原則上執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關(guān)規(guī)定(基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)療服務(wù)項目和醫(yī)用耗材等支付范圍),執(zhí)行參保地規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種范圍等有關(guān)政策。
(二)明確異地就醫(yī)備案人員范圍。跨省異地長期居住或跨省臨時外出就醫(yī)的參保人員辦理異地就醫(yī)備案后可以享受跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。其中跨省異地長期居住人員包括異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員等長期在參保省、自治區(qū)、直轄市(以下統(tǒng)稱?。┮酝夤ぷ鳌⒕幼?、生活的人員;跨省臨時外出就醫(yī)人員包括異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)人員,因工作、旅游等原因異地急診搶救人員以及其他跨省臨時外出就醫(yī)人員。
(三)規(guī)范異地就醫(yī)備案有效期限。跨省異地長期居住人員辦理登記備案后,備案長期有效;參保地可設(shè)置變更或取消備案的時限,原則上不超過6個月??缡∨R時外出就醫(yī)人員備案有效期原則上不少于6個月,有效期內(nèi)可在就醫(yī)地多次就診并享受跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。
(四)允許補辦異地就醫(yī)備案和無第三方責(zé)任外傷參保人員享受跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。參保人員跨省出院結(jié)算前補辦異地就醫(yī)備案的,就醫(yī)地聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)為參保人員辦理醫(yī)療費用跨省直接結(jié)算。跨省異地就醫(yī)參保人員出院自費結(jié)算后按規(guī)定補辦備案手續(xù)的,可以按參保地規(guī)定申請醫(yī)保手工報銷。同時,符合就醫(yī)地管理規(guī)定的無第三方責(zé)任外傷費用可納入跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍,就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)將相關(guān)費用一并納入核查范圍。
(五)支持跨省異地長期居住人員可以在備案地和參保地雙向享受醫(yī)保待遇。跨省異地長期居住人員在備案地就醫(yī)結(jié)算時,基本醫(yī)療保險基金的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額原則上執(zhí)行參保地規(guī)定的本地就醫(yī)時的標(biāo)準(zhǔn);備案有效期內(nèi)確需回參保地就醫(yī)的,可以在參保地享受醫(yī)保結(jié)算服務(wù),原則上不低于參保地跨省轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院待遇水平。其中參保人員以個人承諾方式辦理跨省異地長期居住人員備案手續(xù)的,應(yīng)履行承諾事項,可在補齊相關(guān)備案材料后在備案地和參保地雙向享受醫(yī)保待遇??缡‘惖亻L期居住人員符合轉(zhuǎn)外就醫(yī)規(guī)定的,執(zhí)行參保地跨省轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院待遇政策。
(六)合理確定跨省臨時外出就醫(yī)人員報銷政策。各統(tǒng)籌地區(qū)要根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平、人民健康需求、醫(yī)?;鹬文芰头旨壴\療要求,合理設(shè)定跨省臨時外出就醫(yī)人員直接結(jié)算報銷政策。跨省臨時外出就醫(yī)人員可低于參保地相同級別醫(yī)療機構(gòu)報銷水平,原則上,異地轉(zhuǎn)診人員和異地急診搶救人員支付比例的降幅不超過10個百分點,非急診且未轉(zhuǎn)診的其他跨省臨時外出就醫(yī)人員支付比例的降幅不超過20個百分點。強化異地就醫(yī)結(jié)算政策與分級診療制度的協(xié)同,合理確定異地就醫(yī)人員在不同級別醫(yī)療機構(gòu)的報銷水平差異,引導(dǎo)參保人員有序就醫(yī)。
三、規(guī)范跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算管理服務(wù)
(一)規(guī)范異地就醫(yī)備案流程。參保人員跨省異地就醫(yī)前,可通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP、國家異地就醫(yī)備案小程序、國務(wù)院客戶端小程序或參保地經(jīng)辦機構(gòu)窗口等線上線下途徑辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。參保地經(jīng)辦機構(gòu)要切實做好跨省異地就醫(yī)結(jié)算政策宣傳解讀,簡化辦理流程,縮短辦理時限,支持符合條件的參保人員補辦異地就醫(yī)備案手續(xù)。參保人員申請異地就醫(yī)備案時,可直接備案到就醫(yī)地市或直轄市等,并在備案地開通的所有跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)享受住院費用跨省直接結(jié)算服務(wù),門診就醫(yī)時按照參保地異地就醫(yī)管理規(guī)定選擇跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)購藥。
(二)方便符合條件的參保人員跨省轉(zhuǎn)診就醫(yī)。參保人員應(yīng)按分級診療的相關(guān)規(guī)定有序就醫(yī),確因病情需要跨省異地就醫(yī)的,可通過參保地規(guī)定的定點醫(yī)療機構(gòu)向省外醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)以患者病情為出發(fā)點制定合理的診療方案,需要轉(zhuǎn)診時可通過不同形式安排轉(zhuǎn)診,不得將在本地住院作為開具轉(zhuǎn)診的先決條件。參保人員因同種疾病確需在就醫(yī)地繼續(xù)治療或再次轉(zhuǎn)外就醫(yī)的,參保地經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)簡化異地就醫(yī)備案手續(xù),方便參保人員享受跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。
(三)規(guī)范參保人員持醫(yī)保電子憑證、社會保障卡就醫(yī)。參保人員跨省異地就醫(yī)時,應(yīng)在就醫(yī)地的跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構(gòu)主動表明參保身份,出示醫(yī)保電子憑證或社會保障卡等有效憑證??缡÷?lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)做好參保人員的參保身份驗證工作,指引未辦理備案人員及時辦理備案手續(xù),為符合就醫(yī)地規(guī)定門(急)診、住院患者,提供合理規(guī)范的診療服務(wù)及方便快捷的跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。
(四)規(guī)范跨省直接結(jié)算流程。跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算時,就醫(yī)地應(yīng)將住院費用明細信息轉(zhuǎn)換為全國統(tǒng)一的大類費用信息,將門診費用(含普通門診和門診慢特?。┌凑站歪t(yī)地支付范圍及有關(guān)規(guī)定對每條費用明細進行費用分割,經(jīng)國家、省級異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)實時傳輸至參保地,參保地按照當(dāng)?shù)卣咭?guī)定計算出應(yīng)由參保人員個人負擔(dān)以及各項醫(yī)?;鹬Ц兜慕痤~,并將結(jié)果回傳至就醫(yī)地定點醫(yī)藥機構(gòu),用于定點醫(yī)藥機構(gòu)與參保人員直接結(jié)算。參保人員因故無法直接結(jié)算的,跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)根據(jù)醫(yī)保電子憑證或社會保障卡等有效憑證采集參保人員有關(guān)信息,并將醫(yī)療費用明細、診斷等就診信息及時上傳至國家醫(yī)療保障信息平臺,支持全國開展跨省異地就醫(yī)手工報銷線上辦理試點。
(五)實行就醫(yī)地統(tǒng)一管理。就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)將異地就醫(yī)人員納入本地統(tǒng)一管理,在醫(yī)療信息記錄、績效考核、醫(yī)療行為監(jiān)控、費用審核、總額預(yù)算等方面提供與本地參保人員相同的服務(wù)和管理,并在定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議中予以明確。鼓勵地方探索DRG/DIP等醫(yī)保支付方式改革在異地就醫(yī)結(jié)算中的應(yīng)用,引導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)合理診療。
(六)強化異地就醫(yī)業(yè)務(wù)協(xié)同管理。各級醫(yī)保部門應(yīng)逐步健全工作機制,形成分工明確、職責(zé)明晰、流程統(tǒng)一的跨省異地就醫(yī)業(yè)務(wù)協(xié)同管理體系,在問題協(xié)同、線上報銷、費用協(xié)查、信息共享等方面全面提升各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)業(yè)務(wù)協(xié)同管理能力。國家級經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)統(tǒng)一組織、指導(dǎo)監(jiān)督、綜合協(xié)調(diào)省際異地就醫(yī)直接結(jié)算管理服務(wù)工作,省級經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)在省域范圍內(nèi)統(tǒng)一組織、協(xié)調(diào)并實施跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算管理服務(wù)工作,各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)按國家和省級要求做好跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算管理服務(wù)工作。
四、強化跨省異地就醫(yī)資金管理
(一)跨省異地就醫(yī)費用醫(yī)?;鹬Ц恫糠衷诘貐^(qū)間實行先預(yù)付后清算。每年1月底前,國家級經(jīng)辦機構(gòu)原則上根據(jù)上年第四季度醫(yī)保結(jié)算資金月平均值的兩倍核定年度預(yù)付金額度,并確認(rèn)當(dāng)年預(yù)付金調(diào)整額度。各省可通過預(yù)收省內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)異地就醫(yī)資金等方式實現(xiàn)資金的預(yù)付。預(yù)付金原則上來源于各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險基金。
(二)跨省異地就醫(yī)費用清算按照國家統(tǒng)一清分,省、市兩級清算的方式,按月全額清算。跨省異地就醫(yī)清算資金由參保地省級財政專戶與就醫(yī)地省級財政專戶進行劃撥。各省級經(jīng)辦機構(gòu)和財政部門應(yīng)按照《基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程》(見附件)要求,協(xié)同做好清算資金劃撥和收款工作。國家級經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)協(xié)調(diào)和督促各省按規(guī)定及時撥付資金。
(三)跨省異地就醫(yī)資金相關(guān)管理事項。劃撥跨省異地就醫(yī)資金過程中發(fā)生的銀行手續(xù)費、銀行票據(jù)工本費不得在基金中列支。預(yù)付金在就醫(yī)地財政專戶中產(chǎn)生的利息歸就醫(yī)地所有??缡‘惖鼐歪t(yī)醫(yī)療費用結(jié)算和清算過程中形成的預(yù)付款項和暫收款項按相關(guān)會計制度規(guī)定進行核算。
五、提升醫(yī)保信息化標(biāo)準(zhǔn)化支撐力度
(一)持續(xù)深化全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺全業(yè)務(wù)全流程應(yīng)用。扎實推進編碼動態(tài)維護和深化應(yīng)用,完善醫(yī)保信息化運維管理體系,不斷提升醫(yī)保數(shù)據(jù)治理水平,為跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算提供強有力的系統(tǒng)支撐。按規(guī)定與有關(guān)部門共享數(shù)據(jù),深化醫(yī)保電子憑證、醫(yī)保移動支付、醫(yī)保電子處方流轉(zhuǎn)、醫(yī)保服務(wù)平臺網(wǎng)廳、APP和小程序等推廣應(yīng)用,推進更多的跨省異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)跨省通辦。
(二)推進系統(tǒng)優(yōu)化完善。各省級醫(yī)保部門要按照統(tǒng)一的接口標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范,不斷完善省級跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng),并持續(xù)推進定點醫(yī)藥機構(gòu)接口改造適配工作,加快推動醫(yī)保電子憑證、居民身份證作為就醫(yī)介質(zhì),優(yōu)化系統(tǒng)性能,減少響應(yīng)時間,切實改善參保人員跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算體驗。各地醫(yī)保系統(tǒng)停機切換時,應(yīng)做好事前報備、事中驗證、事后監(jiān)測,確保數(shù)據(jù)遷移及時、完整、精準(zhǔn),解決個人編號等信息變更對在途業(yè)務(wù)的影響,確保業(yè)務(wù)平穩(wěn)銜接和系統(tǒng)穩(wěn)定運行。
(三)加強系統(tǒng)運維管理和安全保障。各省級醫(yī)保部門應(yīng)打造專業(yè)可靠的運維管理團隊,構(gòu)建基礎(chǔ)設(shè)施、網(wǎng)絡(luò)安全、云平臺、業(yè)務(wù)子系統(tǒng)等領(lǐng)域的運維管理流程,形成科學(xué)有效的運維管理制度體系。落實安全管理責(zé)任,提升系統(tǒng)安全運維能力,強化信息系統(tǒng)邊界防護,嚴(yán)禁定點醫(yī)藥機構(gòu)連接醫(yī)保系統(tǒng)的信息系統(tǒng)接入互聯(lián)網(wǎng),規(guī)范跨省異地就醫(yī)身份校驗,保障數(shù)據(jù)安全。統(tǒng)一規(guī)范異常交易報錯信息質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn),做好問題分類,簡明扼要、通俗易懂地描述錯誤原因,方便異常交易的問題定位,并及時響應(yīng)處理。
六、加強跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算基金監(jiān)管
健全跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算基金監(jiān)管機制,完善區(qū)域協(xié)作、聯(lián)合檢查等工作制度,強化對跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算重點地區(qū)、重點區(qū)域的指導(dǎo),加強監(jiān)督考核。落實就醫(yī)地和參保地監(jiān)管責(zé)任,就醫(yī)地醫(yī)保部門要把跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算作為日常監(jiān)管、專項檢查、飛行檢查等重點內(nèi)容,結(jié)合本地實際和跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作特點,嚴(yán)厲打擊各類欺詐騙保行為,同時要配合參保地做好相關(guān)核查。參保地醫(yī)保部門要定期開展跨省異地就醫(yī)醫(yī)?;鹗褂们闆r分析,精準(zhǔn)鎖定可疑問題線索,積極開展問題核查,確保醫(yī)?;鸢踩侠硎褂?。跨省異地就醫(yī)監(jiān)管追回的醫(yī)?;稹⒖劭畹劝丛婪祷貐⒈5刭~戶,行政處罰、協(xié)議違約金等由就醫(yī)地醫(yī)保部門按規(guī)定處理。
七、工作要求
(一)加強組織領(lǐng)導(dǎo)。各級醫(yī)保部門要將跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作作為深化醫(yī)療保障制度改革的重要任務(wù),加強領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)籌謀劃、協(xié)調(diào)推進,納入目標(biāo)任務(wù)考核管理。財政部門要按規(guī)定及時劃撥跨省異地就醫(yī)資金,合理安排經(jīng)辦機構(gòu)工作經(jīng)費,加強與經(jīng)辦機構(gòu)對賬管理,確保賬賬相符、賬款相符。
(二)做好銜接過渡。各地醫(yī)保部門要及時調(diào)整與本通知不相符的政策措施,確保2022年12月底前同國家政策相銜接;結(jié)合本地實際,進一步明確和細化政策管理規(guī)定,精簡辦理材料,簡化辦理流程,優(yōu)化管理服務(wù);同步調(diào)整信息系統(tǒng)與本通知相適應(yīng),保障跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作平穩(wěn)過渡。
(三)加強隊伍建設(shè)。各省級醫(yī)療保障部門要加強省級跨省異地就醫(yī)經(jīng)辦管理隊伍建設(shè),應(yīng)有專人專職負責(zé)異地就醫(yī)直接結(jié)算工作。各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)根據(jù)管理服務(wù)的需要,積極協(xié)調(diào)相關(guān)部門,加強機構(gòu)、人員和辦公條件保障,合理配置專業(yè)工作人員,保證服務(wù)質(zhì)量,提高工作效率。
(四)做好宣傳引導(dǎo)。各地要加大政策宣傳力度,采用社會公眾喜聞樂見的形式做好政策解讀工作,充分利用現(xiàn)有12345或12393咨詢服務(wù)電話、醫(yī)療保障門戶網(wǎng)站和APP,拓展多種信息化服務(wù)渠道,及時回應(yīng)群眾關(guān)切,合理引導(dǎo)社會預(yù)期。
附件:基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程
國家醫(yī)保局 財政部
2022年6月30日
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