國家醫(yī)療保障局對十三屆全國人大三次會議

第1339號建議的答復

醫(yī)保函〔2020〕122號

您提出的《關(guān)于國家統(tǒng)一養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險繳費比例的建議》收悉，現(xiàn)答復如下：

醫(yī)療保障是增進民生福祉、維護社會和諧穩(wěn)定的重大制度安排。國家高度重視醫(yī)療保障工作，減輕人民就醫(yī)負擔。目前我國全民醫(yī)保已基本實現(xiàn)，職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）分別覆蓋就業(yè)人群和非就業(yè)人群，截至2019年底，職工醫(yī)保參保人達3.29億人，居民醫(yī)保參保人10.25億人，參保率穩(wěn)定在95%以上。參保群眾在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)藥費用，均可按規(guī)定享受相應待遇，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保在政策范圍內(nèi)住院費用的報銷比例分別達到80%和70%左右，普遍開展門診慢性病和特殊疾病保障，居民醫(yī)保普遍開展普通門診統(tǒng)籌。在基本醫(yī)保公平普惠基礎上，國家健全完善職工大額醫(yī)療補助、居民大病保險等補充保險措施，進一步減輕大病患者費用負擔，這其中居民大病患者保障水平在基本醫(yī)?；A上提高了約13個百分點。符合規(guī)定的貧困人口還可享受大病保險的傾斜支付和醫(yī)療救助的托底保障。醫(yī)療保障制度建設完善過程中，注重完善政策措施，加強管理能力，提高服務水平，促進制度可持續(xù)發(fā)展，確保參保人待遇享受。

一、關(guān)于提高基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次的建議

國家高度重視提高基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次相關(guān)工作。職工醫(yī)保制度建立之初，國家明確原則上以地級以上行政區(qū)為統(tǒng)籌單位，也可以縣（市）為統(tǒng)籌單位。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建立初期，也明確一般采取以縣（市）為單位進行統(tǒng)籌?；踞t(yī)保制度健全完善過程中，國家對醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌層次相關(guān)工作提出進一步要求，2011年頒布的社會保險法明確要求，基本醫(yī)?；鹬鸩綄嵭惺〖壗y(tǒng)籌，今年《中共中央國務院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》進一步提出要鞏固提高統(tǒng)籌層次，按照制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務一體的標準，做實基本醫(yī)療保險市地級統(tǒng)籌，探索推進省級統(tǒng)籌。各地按照國家要求穩(wěn)步提升醫(yī)保統(tǒng)籌層次。目前，我國職工醫(yī)保和居民醫(yī)保已經(jīng)基本實現(xiàn)市地級統(tǒng)籌，京津滬渝4個直轄市和海南等省份已經(jīng)實現(xiàn)省級統(tǒng)籌，福建省探索建立了職工醫(yī)?；鹗?nèi)調(diào)劑機制，提高制度抗風險能力。在實際工作中，由于地區(qū)及城鄉(xiāng)經(jīng)濟社會發(fā)展、醫(yī)療消費水平、人口老齡化程度和醫(yī)保管理水平存在較大差異，各地提高統(tǒng)籌層次的工作節(jié)奏和進程不同步，采取的方式也各有特點，如市地級統(tǒng)籌的地區(qū)有采取基金統(tǒng)收統(tǒng)支模式的，也有部分采取調(diào)劑金模式。

從長遠看，提高基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次，有利于加強基金共濟能力，有利于推動制度穩(wěn)定可持續(xù)發(fā)展。下一步，我們將按照黨中央、國務院有關(guān)部署，指導地方繼續(xù)穩(wěn)步提高基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次，做實市地級統(tǒng)籌，探索推進省級統(tǒng)籌，同步強化管理責任，確保基金安全，推動制度穩(wěn)定可持續(xù)發(fā)展。

二、關(guān)于完善醫(yī)療保險“跨省結(jié)算”的建議

為解決參保群眾跨省異地就醫(yī)“跑腿”“墊支”問題，國家制定和規(guī)范了全國跨省異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算政策和經(jīng)辦流程，全面建立國家跨省異地就醫(yī)結(jié)算平臺，聯(lián)通國家、省、市、縣四級經(jīng)辦機構(gòu)，實現(xiàn)全國所有省份、所有統(tǒng)籌地區(qū)、全體參保人員、主要醫(yī)療機構(gòu)四個全覆蓋?？傮w上看，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作已在全國范圍內(nèi)穩(wěn)步推進。一是跨省異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算人次和資金規(guī)模穩(wěn)步增長。截至6月底，住院費用跨省直接結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量為31673家。國家平臺備案660萬人，累計結(jié)算535萬人次，醫(yī)?；鹬Ц?59.7億元。二是跨省異地就醫(yī)門診費用直接結(jié)算試點工作穩(wěn)步推進。截至6月底，京津冀、長三角和西南五省區(qū)三個試點地區(qū)門診費用跨省累計直接結(jié)算134萬人次，醫(yī)?；鹬Ц?.9億元，當月結(jié)算人次為17.4萬人次，環(huán)比增加28.8%。三是國家跨省異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)功能不斷完善。印發(fā)《關(guān)于建立基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)結(jié)算業(yè)務協(xié)同管理機制的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2019〕33號），建立健全國家跨省異地就醫(yī)業(yè)務協(xié)同機制，啟動備案服務試點工作，上線備案小程序，異地就醫(yī)備案服務更加便捷。

您提出的在做好基金跨省結(jié)算的同時醫(yī)保制度“大的框架要保持一致”的建議，對我們很有參考意義。目前我們正在研究推進醫(yī)保待遇清單管理的思路，擬通過確定基本保障內(nèi)涵、厘清待遇支付邊界、明確政策調(diào)整權(quán)限、規(guī)范決策制定流程，提出基本制度、基本政策、基金支付范圍，指導地方進一步規(guī)范統(tǒng)一制度框架和政策設置，促進制度長遠可持續(xù)發(fā)展。

三、關(guān)于健全醫(yī)?；I資機制等建議

健全科學合理的籌資機制是醫(yī)療保障制度可持續(xù)運行的基本保證。國家高度重視基本醫(yī)?；I資工作，不斷推進健全穩(wěn)健可持續(xù)的籌資機制。按照國家規(guī)定，職工醫(yī)保由用人單位和職工個人共同繳費，用人單位費率為工資總額的6％左右，職工費率為本人工資的2％，隨著經(jīng)濟發(fā)展可做相應調(diào)整。居民醫(yī)保實行財政補助和個人繳費相結(jié)合的籌資方式，定額籌資，按年調(diào)整?；踞t(yī)保實行屬地管理，由于地區(qū)間在經(jīng)濟社會發(fā)展水平、人口老齡化程度和醫(yī)療服務供給方面的差異，不同統(tǒng)籌地區(qū)間醫(yī)?；I資政策設置上也相應不同。2019年，全國職工醫(yī)保單位平均費率為7.5%左右，個人平均費率為2%左右；居民醫(yī)保人均籌資水平為財政546元，個人235元。在醫(yī)藥技術(shù)快速進步、醫(yī)療費用持續(xù)增長、群眾醫(yī)療需求逐步釋放的大背景下，當前的籌資辦法有效支撐了醫(yī)保待遇支出和制度功能長期穩(wěn)定發(fā)揮，為確保參保群眾待遇享受提供了有力保障。您提出的建議與我們工作方向是一致的，下一步，我們貫徹落實中央有關(guān)任務部署，完善籌資政策，推進建立基準費率制度，規(guī)范繳費基數(shù)政策，均衡各方責任，優(yōu)化籌資結(jié)構(gòu)。

四、關(guān)于完善醫(yī)藥價格形成機制、基本醫(yī)保藥品動態(tài)調(diào)整機制和加強醫(yī)保信息系統(tǒng)建設等建議

關(guān)于建立以市場為主導的藥品、醫(yī)用耗材價格形成機制。近年來，國家不斷深化藥品集中帶量采購制度改革，堅持“帶量采購、量價掛鉤、招采合一”的方向，促使藥品價格回歸合理水平。同時，深化“放管服”，在尊重市場規(guī)律、尊重經(jīng)營者自主定價權(quán)的基礎上，綜合運用監(jiān)測預警、函詢約談、提醒告誡、成本調(diào)查、信用評價、信息披露等手段，建立健全藥品價格常態(tài)化監(jiān)管機制，促進經(jīng)營者加強價格自律；并推動國家醫(yī)保信息平臺藥品和醫(yī)用耗材招采管理子系統(tǒng)和全國藥品集中采購數(shù)據(jù)快速采集子系統(tǒng)建設，建立健全藥品價格和供應異常變動監(jiān)測機制。

關(guān)于完善醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整機制。為適應臨床醫(yī)藥科技的進步和參保人員用藥需求的變化，國家先后開展了5次大規(guī)模醫(yī)保目錄調(diào)整，目錄內(nèi)藥品數(shù)量從1535個增加到2709個。目前，國家已建立醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整機制?！痘踞t(yī)療保險用藥管理暫行辦法》明確，國務院醫(yī)療保障部門建立完善醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整機制，原則上每年調(diào)整一次。您提出的“各地不得自行制定目錄或調(diào)整醫(yī)保用藥限定范圍”的建議已經(jīng)實現(xiàn)。2019年，國家醫(yī)保局印發(fā)文件明確規(guī)定，各地應嚴格執(zhí)行國家藥品目錄，不得自行制定目錄或用變通的方法增加目錄內(nèi)藥品，也不得自行調(diào)整目錄內(nèi)藥品的限定支付范圍。對于原省級藥品目錄內(nèi)按規(guī)定調(diào)增的乙類藥品，應在3年內(nèi)逐步消化。

關(guān)于建立醫(yī)保信息系統(tǒng)。國家醫(yī)保局成立后，加快形成自上而下全國醫(yī)保信息化“一盤棋”格局，積極謀劃部署、深入調(diào)研，提出了建立全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺的目標，推動搭建國家和省級兩級醫(yī)保信息平臺，支撐提高全國醫(yī)保標準化、智能化和信息化水平，重點推動公共服務、經(jīng)辦管理、智能監(jiān)管、分析決策四類醫(yī)保信息化應用。目前國家醫(yī)療保障信息平臺建設進展順利，已在河北、青海兩地進行了示范試點。醫(yī)保信息系統(tǒng)建設的加強，將進一步促進信息互聯(lián)互通和數(shù)據(jù)有序共享。

下一步，我們將按照中央有關(guān)任務部署，深化醫(yī)療保障制度改革，完善公平適度的待遇保障機制，健全穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運行機制，優(yōu)化醫(yī)療保障公共管理服務，同時，指導地方做好醫(yī)療保障各項工作，簡化流程，優(yōu)化服務，確保參保群眾醫(yī)療保障權(quán)益，不斷提高人民群眾獲得感、幸福感。

感謝您對醫(yī)療保障工作的理解和支持。

國家醫(yī)療保障局

2020年10月14日