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鄉(xiāng)村全科助理醫(yī)師病史采集案例

2019-10-14 14:04 醫(yī)學教育網
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簡要病史:男性,15歲,游走性雙膝關節(jié)疼痛1個月要求:你作為住院醫(yī)師,按照標準住院病例要求,圍繞以上主訴,請敘述應如何詢問該患者現病史及相關的內容時間:7分鐘診斷:風濕性關節(jié)炎總分:15分1、問診內容(13分)

現病史(10分)

(1)。 根據主訴及相關鑒別詢問(8分)

① 關節(jié)疼痛的性質和特點:游走性大關節(jié)紅、腫、痛 (2分)

② 關節(jié)外表現:包括發(fā)熱、咽痛、心肌炎(心悸等)、皮下結節(jié)和皮膚環(huán)行紅斑 (3分)

③ 發(fā)病前上呼吸道感染病史 (1分)④ 小關節(jié)有無腫痛和晨僵 (1分)

⑤ 飲食、睡眠、二便、體重變化情況(1分)

(2)。 診療經過(2分)

① 是否到過醫(yī)院就診,作過那些檢查(1分)

② 治療情況如何 (1分)

(3)相關病史(3分)

1. 有無藥物過敏史 (1分)

2. 與該病有關的其他病史:既往有無結核病、風濕病史 (2分)

2、問診技巧(2分)

(1)條理性差、不能抓住重點 (扣0.5分)

(2)沒有圍繞病情詢問 (扣0.5分)

(3)問診語言不恰當 (扣0.5分)

(4)暗示性問診 (扣0.5分)

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