急性腎小管壞死應(yīng)該如何治療？

　　（一）少尿期的治療

　　少尿期常用急性肺水腫、高鉀血癥、上消化道出血和并發(fā)感染等導(dǎo)致死亡。故治療重點(diǎn)為調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡，控制氮質(zhì)潴留，供給適當(dāng)營(yíng)養(yǎng)，防治并發(fā)癥和治療原發(fā)病。

　　1.臥床休息

　　所有ATN患者都應(yīng)臥床休息。

　　2.飲食

　　能進(jìn)食者盡量利用胃腸道補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，給予清淡流質(zhì)或半流質(zhì)食物為主。酌情限制水份、鈉鹽和鉀鹽。早期應(yīng)限制蛋白質(zhì)（高生物效價(jià)蛋白質(zhì)0.5g/kg）重癥ATN患者常有明顯胃腸道癥狀，從胃腸道補(bǔ)充部份營(yíng)養(yǎng)不能操之過急。第一步先讓患者胃腸道適應(yīng)，以恢復(fù)胃腸道功能為目的，不出現(xiàn)腹脹和腹瀉為原則。醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理然后循序漸進(jìn)補(bǔ)充部份熱量以2.2～4.4kJ/d（500～1000大卡）為度。過快、過多補(bǔ)充食料多不能吸收，導(dǎo)致腹瀉。根據(jù)可允許補(bǔ)充液體量適量補(bǔ)充氨基酸液和葡萄糖液，以6.6～8.7kJ/d（1500～2000大卡）熱量，減少體內(nèi)蛋白質(zhì)分解。若患者必須攝入6.6kJ/d（1500大卡）以上，則應(yīng)考慮采用連續(xù)性血液濾過方法以保證每日所必須的體液補(bǔ)充量。

　　3.維護(hù)水平衡

　　少尿期患者應(yīng)嚴(yán)格計(jì)算24小時(shí)出入水量。24小時(shí)補(bǔ)液量為顯性失液量及不顯性失液量之和減去內(nèi)生水量。顯性失液量系指前一日24小時(shí)內(nèi)的尿量、糞、嘔吐、出汗、引流液及創(chuàng)面滲液等丟失液量的總和；不顯性失液量系指每日從呼氣失去水分（約400～500ml）和從皮膚蒸發(fā)失去水分（約300～400ml）。但不顯性失液量估計(jì)常有困難，故亦可按12ml/kg計(jì)算，并考慮體溫、氣溫和濕度等。一般認(rèn)為體溫每升高1℃，每小時(shí)失水量為0.1ml/kg；室溫超過30℃，每升高1℃，不顯性失液量增加13%；呼吸困難或氣管切開均增加呼吸道水份丟失。內(nèi)生水系指24小時(shí)內(nèi)體內(nèi)組織代謝、食物氧化和補(bǔ)液中葡萄糖氧化所生成的水總和。食物氧化生成水的計(jì)算為1克蛋白質(zhì)產(chǎn)生0.43ml水，1克脂肪產(chǎn)生1.07ml水和1克葡萄糖產(chǎn)生0.55ml水。由于內(nèi)生水的計(jì)算常被忽略，不顯性失水量計(jì)算常屬估計(jì)量，致使少尿期補(bǔ)液的準(zhǔn)確性受到影響。為此，過去多采用“量出為入，寧少勿多”的補(bǔ)液原則，以防止體液過多。但必須注意有無血容量不足因素，以免過份限制補(bǔ)液量，加重缺血性腎損害，延長(zhǎng)少尿期。下列幾點(diǎn)可作為觀察補(bǔ)液量適中的指標(biāo)：

　�、倨は聼o脫水或水腫現(xiàn)象；

　�、诿咳阵w重不增加，若超過0.5kg或以上，提示體液過多；

　�、垩�清鈉濃度正常。若偏低，且無失鹽基礎(chǔ)，提示體液潴留；

　　④中心靜脈壓在0.59～0.98kPa（6～10cmH2O）之間。若高于1.17kPa（12cmH2O），提示體液過多；

　�、菪夭縓片血管影正常。若顯示肺充血征象，提示體液潴留；

　�、扌穆士�、血壓升高，呼吸頻速，若無感染征象，應(yīng)懷疑體液過多。

　　4.高鉀血癥的處理

　　最有效的方法為血液透析或腹膜透析。若有嚴(yán)重高鉀血癥或高分解代謝狀態(tài)，以血液透析為宜。高鉀血癥是臨床危急情況，在準(zhǔn)備透析治療前應(yīng)予以急癥處理：

　�、�11.2%乳酸鈉80～320ml靜脈注射，伴代謝性酸中毒者可給5%碳酸氫鈉250ml靜脈滴注；

　�、�10%葡萄糖酸鈣10ml靜脈注射，以拮抗鉀離子對(duì)心肌的毒性作用；

　�、�25%葡萄糖液200ml加胰島素16～20U靜脈滴注，可促使葡萄糖和鉀離子等轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)合成糖原。但ATN患者常因少尿限制液體攝入，此方法常受限制；

　　④鈉型離子交換樹脂15～20g加入25%山梨醇溶液100ml口服，每日3～4次。由于離子交換樹脂作用較慢，故不能作為緊急降低血鉀的治療措施，對(duì)預(yù)防和治療非高分解代謝型高鉀血癥有效。1克樹脂可吸附1mmol鉀離子。此外，限制飲食中含高鉀的食物，糾正酸中毒，不輸庫(kù)存血和清除體內(nèi)壞死組織，均為防治高鉀血癥的重要措施。對(duì)擠壓傷患者出現(xiàn)難以控制的高鉀血癥，應(yīng)細(xì)心、認(rèn)真排隊(duì)深部壞死肌肉，只有清除壞死組織，才能控制高鉀血癥。

　　5.代謝性酸中毒

　　對(duì)非高分解代謝的少尿期，補(bǔ)充足夠熱量，減少體內(nèi)組織分解，一般代謝性酸中毒并不嚴(yán)重。但高分解代謝型代謝性酸中毒發(fā)生早，程度嚴(yán)重，有時(shí)不易糾正。嚴(yán)重酸中毒可加重高鉀血癥，應(yīng)及時(shí)治療。當(dāng)血漿實(shí)際碳酸氫根低于15mmol/L，應(yīng)予5%碳酸氫鈉100～250ml靜脈滴注，根據(jù)心功能情況控制滴速，并動(dòng)態(tài)隨訪監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觥Ｓ袝r(shí)每日需補(bǔ)充500ml（含鈉鹽60mmol/L），故嚴(yán)重代謝性酸中毒應(yīng)盡早做血液透析，糾正酸中毒較為安全。

　　6.速尿和甘露醇的應(yīng)用

　　ATN少尿病例在判無血容量不足的因素后，可以試用速尿。速尿可擴(kuò)張血管、降低腎小血管阻力，增加腎血流量和腎小球?yàn)V過率，并調(diào)節(jié)腎內(nèi)血流分布，減輕腎小管和間質(zhì)水腫。早期使用有預(yù)防急腎衰的作用，減少急性腎小管壞死的機(jī)會(huì)。對(duì)少尿型急腎衰，速尿尚可用于診斷急腎衰屬于功能性或器質(zhì)性的鑒別。醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理用速尿4mg/kg靜脈注射，一小時(shí)內(nèi)尿量明顯增加，可能屬于功能性。但關(guān)于劑量標(biāo)準(zhǔn)是多少，各樹一幟，大劑量有效是否仍屬功能性也有爭(zhēng)議，筆者主張200～400mg靜脈滴注為度，一次無效停止繼續(xù)給藥。曾有報(bào)道每日超過1g甚至4g可以達(dá)到利尿作用，如此大劑量速尿?qū)δI實(shí)質(zhì)有損害，延長(zhǎng)腎臟病變恢復(fù)時(shí)間，目前血液凈化技術(shù)已普遍應(yīng)用，對(duì)利尿無反應(yīng)者有透析指征時(shí)應(yīng)早期透析。過多依賴速尿增加尿量的同時(shí)也增加速尿的耳源性毒性。

　　甘露醇作為滲透性利尿藥可應(yīng)用于預(yù)防各種原因引起的ATN，如擠壓傷后休克已糾正尚無尿的病例強(qiáng)迫性利尿，并用于鑒別腎前性因素或急性腎功能衰竭引起的少尿。用法為20%甘露醇100～200ml靜脈滴注，若1小時(shí)內(nèi)仍無尿量增加或已確診為ATN的少尿（無尿）患者應(yīng)停止使用甘露醇，以免血容量過多，誘發(fā)心力衰竭、肺水腫。

　　7.感染

　　開展早期預(yù)防性透析以來，少尿期患者死于急性肺水腫和高鉀血癥者顯著減少，而感染則成為少尿期主要死亡原因。常見為血液、肺部、尿路、膽道等部位感染，可根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)合理選用對(duì)腎臟無毒性作用的抗生素治療。并注意在急腎衰時(shí)抗菌藥物的劑量。

　　8.營(yíng)養(yǎng)支持

　　急腎衰患者特別是敗血癥、嚴(yán)重創(chuàng)傷、多臟器衰竭等伴有高分解代謝狀態(tài)，每日分解自體蛋白質(zhì)常在200g以上，故一旦少尿期延長(zhǎng)，每日熱量攝入不足，勢(shì)必導(dǎo)致氮質(zhì)血癥快速進(jìn)展和高鉀血癥。營(yíng)養(yǎng)支持可提供足夠熱量，減少體內(nèi)蛋白分解，從而減慢血氮質(zhì)升高速度，增加機(jī)體抵抗力，降低少尿期死亡率，醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理并可能減少透析次數(shù)。營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充盡可能部分利用胃腸道循序漸增熱卡量；但重�；颊哂捎诨颊叱Ｓ邢�化道癥狀或因外科手術(shù)后，部分或全部熱卡常需經(jīng)胃腸道外補(bǔ)充。以高滲葡萄糖提供約2/3熱量，由脂類供應(yīng)1/3.但急腎衰患者能否負(fù)荷乳化脂肪及其用量極限，均需進(jìn)一步研究。由必需氨基酸為主體補(bǔ)充氮源。靜脈營(yíng)養(yǎng)液每單位750ml，其中氨基酸250ml，內(nèi)含8種必需氨基酸，總氮量1.46g；25%～50%葡萄糖500ml，及各種維生素，并適量給予胰島素。隨訪血糖濃度�？山邮苎a(bǔ)液者尚可用10%乳化脂肪（intralipid）500ml，可提供熱量500大卡。每次靜脈滴注至少4小時(shí)，過速速速度可引起胃腸道癥狀以及其他可能不良反應(yīng)。使用時(shí)應(yīng)觀察血電解質(zhì)，對(duì)無高分解代謝狀態(tài)的患者，治療數(shù)天后常見血鉀、血磷降低，故應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充，以免發(fā)生癥狀性低鉀低磷血癥。未施行透析病例常難做到靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，應(yīng)特別注意容量過多性心力衰竭。對(duì)迫切需要全靜脈營(yíng)養(yǎng)支持者必須施行連續(xù)性動(dòng)-靜脈血液濾過，才能保證每日5L以上液體攝入。

　　9.血液透析或腹膜透析

　　早期預(yù)防性血液透析或腹膜透析可減少急性腎功能衰竭發(fā)生感染、出血或昏迷等威脅生命的并發(fā)癥。所謂預(yù)防性透析，系指在出現(xiàn)并發(fā)癥之前施行透析，這樣可迅速清除體內(nèi)過多代謝產(chǎn)物，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，從而有利于維持細(xì)胞生理功能和機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，治療和預(yù)防原發(fā)病的各種并發(fā)癥。

　　緊急透析指征：

　�、偌毙苑嗡�腫，或充血性心力衰竭；

　�、趪�(yán)重高鉀血癥，血鉀在6.5mmol/L以上，或心電圖已出現(xiàn)明顯異位心律，伴QRS波增寬。

　　一般透析指征：

　　①少尿或無尿2日以上；

　�、谝殉霈F(xiàn)尿毒癥狀如嘔吐、神志淡漠、煩躁或嗜睡；

　�、鄹叻纸獯�謝狀態(tài)；

　　④出現(xiàn)體液潴留現(xiàn)象；

　　⑤血pH在7.25以下，實(shí)驗(yàn)重碳酸氫鹽在15mmol/L以下或二氧化碳結(jié)合力在13mmol/L以下；

　�、扪�尿素氮17.8mmol/L（50mg/dl）以上，除外單純腎外因素引起，或血肌酐442μmol/L（5mg/dl）以上；

　�、邔�(duì)非少尿患者出現(xiàn)體液過多、眼結(jié)膜水腫、心奔馬律或中心靜脈壓高于正常；血鉀5.5mmol/L以上；心電圖疑有高鉀圖形等任何一種情況者，亦應(yīng)透析治療。

　　至于選用血液透析抑或腹膜透析，主要根據(jù)醫(yī)療單位臨床經(jīng)驗(yàn)而定，但在下列情況選用血液透析為宜：存在高分解狀態(tài)者，近期腹部手術(shù)特別是有引流者，以及呼吸困難者。腹膜透析適合于伴有活動(dòng)性出血或創(chuàng)傷、血管通道建立有困難、老年、心血管功能不穩(wěn)定或兒童病例。

　　腹膜透析在急腎衰伴心力衰竭中的應(yīng)用：伴有心力衰竭、水潴留時(shí)根據(jù)心衰程度及急需超濾速度可選用2.5%～4.25%葡萄糖透析液，一般以3%為度。每次灌入2L留30分鐘，用4%葡萄糖透析液者每次雖可清除水份300～500ml，每日10次即可在10小時(shí)內(nèi)超濾3L，但易造成高糖血癥，甚至高滲性昏迷，故只適用于急性肺水腫的搶救。用2.5%葡萄糖透析液，每小時(shí)可超濾100～300ml，5次即可超濾1L左右，對(duì)輕、中度心力衰竭者可采取此濃度。病情重篤，脫水量不理想，應(yīng)即改為單純超濾或CAVH.在使用高滲4.25%葡萄糖透析液時(shí)，應(yīng)密切觀察血糖濃度。對(duì)糖尿病、隱性糖尿病或老年病例，尤應(yīng)注意。當(dāng)血糖超過300mg/dl時(shí)，應(yīng)改用2%葡萄糖透析液及腹腔內(nèi)注入胰島素，對(duì)糖尿病患者亦應(yīng)加用胰島素腹腔內(nèi)注射。推薦的使用劑量為1.5%者4～5U/L、2.5%者5～7U/L、而4.25%者為7～10U/L，但應(yīng)根據(jù)血糖濃度調(diào)節(jié)，最后一次透析不宜加胰島素。在治療中，對(duì)無高分解狀態(tài)患者尚應(yīng)注意低鉀血癥的發(fā)生。特別是糾正代謝性酸中毒之后，透析液中加氯化鉀4mmol/L，有時(shí)仍會(huì)發(fā)生體內(nèi)缺鉀。故仍應(yīng)嚴(yán)密隨訪心電圖和血鉀濃度，以免發(fā)生缺鉀性嚴(yán)重心律失常和心跳驟停。

　　10.連續(xù)性動(dòng)（靜）-靜脈血液濾過（CAVH）

　　具有操作簡(jiǎn)便，持續(xù)低流率替代腎小球?yàn)V過的特點(diǎn)。并可在床旁進(jìn)行急救。它系采用高鏟能小型濾過器，及由股靜脈或頸內(nèi)靜脈插入留置靜脈導(dǎo)管，以及選用前壁靜脈內(nèi)直接穿刺術(shù)建立血管通路，血液人股或頸內(nèi)靜脈，用一血泵推動(dòng)血液，引入濾過器，依賴血液在濾過器內(nèi)存在靜水壓力差作為動(dòng)力，每小時(shí)可超濾600～1000ml體液，然后血液經(jīng)濾過器靜脈端經(jīng)前臂靜脈回輸?shù)襟w內(nèi)，如此24小時(shí)不斷進(jìn)行超濾，每日可清除水份10～14L.這樣可防止急腎衰少尿期體液潴留導(dǎo)致肺水腫，并保證了靜脈內(nèi)高營(yíng)養(yǎng)療法。該方法懟主血管系統(tǒng)影響甚微亦為其主要優(yōu)點(diǎn)之一，故特別適用于既不能做血液透析亦不適宜腹膜透析的急腎衰或多臟器衰竭患者。由于24小時(shí)連續(xù)濾過，液體交換量大，及24小時(shí)連續(xù)使用肝素，有引起或加重出血的可能，故必須強(qiáng)調(diào)24小時(shí)監(jiān)護(hù)，密切觀察和精細(xì)調(diào)節(jié)水和電解質(zhì)平衡。對(duì)有活動(dòng)性出血的病例要控制血液濾過時(shí)肝素用量。

　　日間連續(xù)性動(dòng)（靜）靜脈血液濾過透析（CA（V）VHD）連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）正被全球公認(rèn)為治療急性腎功能衰竭，特別是伴有多臟器衰竭和需要全靜脈營(yíng)養(yǎng)患者較為有效的方法，但這一治療方法有三個(gè)缺點(diǎn)：

　�、傩枰�連續(xù)24小時(shí)治療和監(jiān)護(hù)；

　�、谛枰�連續(xù)24小時(shí)補(bǔ)充肝素和監(jiān)護(hù)；

　�、矍宄�血氮質(zhì)不夠理想。為了克服前述三個(gè)缺點(diǎn)，作者等從1991年起對(duì)200例次以上重危急腎衰患者，采用AmiconDM×20或30濾過器施行白天8～12小時(shí)連續(xù)性動(dòng)靜脈（或靜脈-靜脈）血液濾過透析獲得滿意療效，每日超濾出體內(nèi)水6～8L，保證了靜脈內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充，并減少了肝素用量至每小時(shí)1～2mg，減少了出血機(jī)會(huì)，并防止大量補(bǔ)液和補(bǔ)充電解質(zhì)的治療復(fù)雜性。日間連續(xù)性血液濾過的缺點(diǎn)是由于減少超濾量從而造成清除氮質(zhì)不足。

　　為了提高氮質(zhì)清除，可選用下列各種方法分別或交替進(jìn)行：

　�、僭跒V過同時(shí)進(jìn)行透析，即所謂連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過透析（CVVHD）。CVVHD是為彌補(bǔ)CVVH不足而設(shè)計(jì)。CAVH或CVVH主要為對(duì)流過程，CVVHD則兼有對(duì)流和彌散雙重作用，故可增加尿不經(jīng)清除。CVVHD與常規(guī)血透不同者在于透析液量?jī)H為血透的3%，不需人工腎供液裝置，故亦可用于床旁急救。一般應(yīng)選用乳酸鹽和含鉀（除高鉀血癥和高分解代謝型外）透析液，每分鐘透析液流量為16.6ml/min，即每小時(shí)1L，加上超濾液8～16ml/min，故清除率約為25～33ml/min.用不同濾器對(duì)尿素清除量稍異。有時(shí)為增加氮質(zhì)清除，每分鐘透析液流量為100～150ml，4～5小時(shí)。對(duì)高分解狀態(tài)患者每日或隔日進(jìn)行彌散透析，可使每日血肌酐維持在442μmol/L（5mg/dl）或以下；

　�、诟羧栈蚋�2日改做一次常規(guī)血液透析；

　�、凼褂肁micon濾器和醋酸纖維素膜透析器進(jìn)行配對(duì)濾過透析（PFD），CVVHD透析流量為150ml/min，透析時(shí)間為4～6小時(shí)。

　　對(duì)穩(wěn)定病例可選用②式方法，對(duì)重危高分解病例可選用CAVHD或CVVHD；有出血傾向或消化道出血病例以CVVHD為宜，可不增加每小時(shí)肝素量。每日日間施行CVVHD不僅可滿足每日必需補(bǔ)液量，消除一定的氮質(zhì)量，且可減少夜間醫(yī)護(hù)監(jiān)護(hù)，又可較從容將撤下濾過器及時(shí)沖洗，重復(fù)使用，節(jié)省費(fèi)用。

　　個(gè)別重危ATN患者接受血液透析治療后，少尿期和急性腎功能損害可維持3個(gè)月或更長(zhǎng)，故應(yīng)耐心積極治療，等待腎功能恢復(fù)。

　　（二）多尿期治療

　　多尿期開始，威脅生命的并發(fā)癥依然存在。治療重點(diǎn)仍為維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，控制氮質(zhì)血癥，治療原發(fā)病和防止各種并發(fā)癥。部分急性腎小管壞死病例多尿期持續(xù)較長(zhǎng)，每日尿量多在4L以上，補(bǔ)充液體量應(yīng)逐漸減少（比出量少500～1000ml），并盡可能經(jīng)胃腸道補(bǔ)充，以縮短多尿期。對(duì)不能起床的病人，尤應(yīng)防治肺部感染和尿路感染。

　　多尿期開始即使尿量超過2500ml/日，血尿素氮仍可繼續(xù)上升。故已施行透析治療者，此時(shí)仍應(yīng)繼續(xù)透析，使尿素氮不超過17.9mmol/L（50mg/dl），血肌酐漸降至354μmol/L（4mg/dl）以下并穩(wěn)定在此水平。臨床一般情況明顯改善者可試暫停透析觀察，病情穩(wěn)定后停止透析。

　　（三）恢復(fù)期治療

　　一般無需特殊處理，定期隨訪腎功能，避免使用對(duì)腎臟有損害的藥物。