主訴（chief complaint）為患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或（和）體征，也就是本次就診最主要的原因及其持續(xù)時(shí)間。確切的主訴可初步反映病情輕重與緩急，并提供對(duì)某系統(tǒng)疾患的診斷線索。主訴應(yīng)用一兩句話加以概括，并同時(shí)注明主訴自發(fā)生到就診的時(shí)間，如“咽痛、高熱2天”，“畏寒、發(fā)熱、咳嗽3天，加重伴右胸痛2天”，“活動(dòng)后心慌氣短2年，加重伴雙下肢水腫2周”。記錄主訴要簡明，應(yīng)盡可能用病人自己描述的癥狀，如“多飲、多食、多尿、消瘦1年”或“心悸、氣短2年”等，而不是醫(yī)生對(duì)患者的診斷用語，如“患糖尿病1年”或“心臟病2年”。然而，病程較長、病情比較復(fù)雜的病例，由于癥狀、體征較多，或由于病人訴說太多，不容易簡單地將病人所述的主要不適作為主訴，而應(yīng)該結(jié)合整個(gè)病史，綜合分析以歸納出更能反映其患病特征的主訴。

有時(shí)對(duì)病情沒有連續(xù)性的情況，可以靈活掌握，如“20年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音，1個(gè)月來心悸、氣短”。對(duì)當(dāng)前無癥狀，診斷資料和入院目的又十分明確的患者，也可以用以下方式記錄主訴。如“患白血病3年，經(jīng)檢驗(yàn)復(fù)發(fā)10天”，“2周前超聲檢查發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石”。