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【醫(yī)者心】當(dāng)醫(yī)者面對(duì)自身死亡

2012-09-06 10:21  來(lái)源:醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)    打印 | 收藏 |
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     多年前,一位德高望重的骨科醫(yī)師,同時(shí)也是我的導(dǎo)師——查理,被發(fā)現(xiàn)胃部有個(gè)腫塊。經(jīng)手術(shù)探查證實(shí)是胰腺癌。該手術(shù)的主刀醫(yī)生是國(guó)內(nèi)同行中的佼佼者,并 且,他正巧發(fā)明了一種針對(duì)此類胰腺癌的手術(shù)流程,可以將患者生存率提高整整三倍——從5%提高至15%(盡管生活質(zhì)量依然較低下)。查理卻絲毫不為之所 動(dòng)。他第二天就出院回家,停了自己的診所,并自此再也沒(méi)邁進(jìn)醫(yī)院一步。他將所有時(shí)間和精力都放在家庭生活上,非?鞓(lè)。幾個(gè)月后,他在家中去世。他沒(méi)有接 受過(guò)任何的化療、放療或是手術(shù)。他的保險(xiǎn)商也為此省了一大筆錢。

    人們通常很少會(huì)想到這樣一個(gè)事實(shí),那就是——醫(yī)生也是人,也會(huì)迎來(lái)死亡。但醫(yī)生的“死法”,似乎和普通人不同。不同之處在于:和盡可能接受各種治療相反,醫(yī)生們幾乎不愛選擇被治療。在整個(gè)醫(yī)務(wù)工作生涯中,醫(yī)生們面對(duì)了太多生離死別。他們和死神的殊死搏斗太過(guò)頻繁,以至于當(dāng)死亡即將來(lái)臨時(shí),他們反而出奇地平靜和從容。因?yàn)樗麄冎啦∏閷?huì)如何演變、有哪些治療方案可供選擇,以及,他們通常擁有接受任何治療的機(jī)會(huì)及能力。但他們選擇不。

    “不”的意思,并不是說(shuō)醫(yī)生們放棄生命。他們想活。但由于其對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的深刻了解,使得他們很清楚醫(yī)學(xué)的局限性。同樣,職業(yè)使然,他們也很明白人們最怕 的,就是在痛苦和孤獨(dú)中死去。他們會(huì)和家人探討這個(gè)問(wèn)題,以確定當(dāng)那一天真正來(lái)到時(shí),他們不會(huì)被施予搶救措施——也就是說(shuō),他們希望人生在終結(jié)時(shí),不要伴 隨著心肺復(fù)蘇術(shù)(CPR)和隨之而來(lái)的肋骨斷裂的結(jié)果(注:正確的心肺復(fù)蘇術(shù)可能會(huì)致肋骨斷裂)。

    幾乎所有的醫(yī)務(wù)人員在工作中都目睹過(guò)“無(wú)效治療”。所謂的無(wú)效治療,指的是在奄奄一息的病人身上采用一切最先進(jìn)的技術(shù),來(lái)延續(xù)其生命。病人將被切開,插上導(dǎo)管,連接到機(jī)器上,并被持續(xù)灌藥。這些情景每天都在ICU(重癥監(jiān)護(hù)病房)上演,治療費(fèi)可達(dá)到10,000美元/天。這種折磨,是我們連在懲罰恐怖分子時(shí)都不會(huì)采取的手段。我已經(jīng)記不清有多少醫(yī)生同事跟我說(shuō)過(guò):“答應(yīng)我,如果有天我也變成這樣,請(qǐng)你殺了我。” 每個(gè)人的話都如出一轍,每個(gè)人在說(shuō)的時(shí)候都是認(rèn)真的。甚至有些同道專門在脖子上掛著“不要搶救”的銅牌,來(lái)避免這樣的結(jié)局。我甚至還見過(guò)有人把這句話紋在了身上。

    將明知會(huì)帶來(lái)痛苦的醫(yī)療措施用在病人身上,這本身就是一種折磨。作為醫(yī)生,我們被訓(xùn)練得“從不在醫(yī)療實(shí)踐中表露私人情感”,但私下里,醫(yī)生們會(huì)各自交流 發(fā)泄:“他們?cè)趺茨軐?duì)自己的親人做出那種事?” 我猜,這大概是醫(yī)生和別的職業(yè)相比,有更高的酗酒率及抑郁傾向的原因之一。這個(gè)原因使我提前10年結(jié)束了自己的醫(yī)務(wù)生涯。

    為什么會(huì)變成這樣?為什么醫(yī)生們?cè)诓∪松砩蟽A注了如此多的心血和治療,卻不愿意將其施予自身?答案很復(fù)雜,或者也可以說(shuō)很簡(jiǎn)單,用三個(gè)詞足以概括,那就是:病人、醫(yī)生、體制。

    先來(lái)看看病人所扮演的角色。假設(shè)甲失去意識(shí)后被送進(jìn)了急診室:通常情況下,在面對(duì)這類突發(fā)事件時(shí),甲的家屬們會(huì)面對(duì)一大堆突如其來(lái)的選擇,變得無(wú)所適 從。當(dāng)醫(yī)生詢問(wèn)“是否同意采取一切可行的搶救措施”時(shí),家屬們往往會(huì)下意識(shí)說(shuō):“是。” 于是噩夢(mèng)開始了。有時(shí)家屬所謂的“一切措施”的意思只是采取“一切合理的措施”,但問(wèn)題在于,他們有時(shí)可能并不了解什么是“合理”;或者當(dāng)沉浸在巨大的迷 茫和悲痛中時(shí),家屬們往往想不到去仔細(xì)詢問(wèn),甚至連醫(yī)生的話也只能心不在焉地聽著。在這種時(shí)候,醫(yī)生們會(huì)盡力做“所有能做的事”,無(wú)論它“合理”與否。

    上文提到的場(chǎng)景隨處可見。醫(yī)生們不可能要求每位病人家屬都能冷靜下來(lái),專心致志配合臨床工作。很多人可能會(huì)以為CPR是種可靠的生命支持方法,但事實(shí)上,它可謂成效甚微。我曾收治過(guò)幾百名先被施行了CPR術(shù)而后送到急診室來(lái)的病人。他們當(dāng)中只有一位健康的、沒(méi)有任何心臟疾病的男性是最后走著出院的(他患的是壓力性氣胸)。如果一位病人曾患有嚴(yán)重的疾病、或是年事已高、或有不治之癥的話,那他即使接受CPR以后復(fù)原的幾率也很小,但所要忍受的痛苦將是巨大的。知識(shí)的不足、錯(cuò)誤的期待是導(dǎo)致糟糕決定產(chǎn)生的主要原因。

    很顯然,病人只是原因之一。醫(yī)生們也是。問(wèn)題在于,即使醫(yī)生本人并不想進(jìn)行“無(wú)效治療”,他也必須得找到一種能無(wú)愧于病人和家屬的方法。假設(shè)一下:急診 室里站滿了面露悲痛,甚或歇斯底里的家屬們——他們并不懂醫(yī)學(xué)。在這種時(shí)候,想要建立相互的信任和信心是非常微妙且難以把握的。如果醫(yī)生建議不采取積極的治療,那家屬們很有可能會(huì)認(rèn)為他是出于省事、省時(shí)間、省錢等原因才提出的這個(gè)建議。

    有些醫(yī)生能說(shuō)會(huì)道,有些醫(yī)生堅(jiān)定不屈,但無(wú)論如何,他們面對(duì)的壓力都一樣大。當(dāng)需要處理涉及到“臨終治療選擇”一類的事宜時(shí),我會(huì)盡早把自己認(rèn)為合理的 方案一一列出(任何情況下均是如此)。一旦病人或家屬提出不合理要求,我會(huì)用通俗易懂的語(yǔ)言將該要求可能會(huì)帶來(lái)的不良后果一一解釋清楚。假如聽明白以后他 們?nèi)詧?jiān)持這么做,那我會(huì)選擇將病人轉(zhuǎn)去別的醫(yī)生或醫(yī)院繼續(xù)治療。

    是不是該更強(qiáng)勢(shì)一些呢?有時(shí)候,即使病人已轉(zhuǎn)去別處,我依舊不能停止責(zé)備自己。我 曾收治過(guò)一位律師病人,出生于顯赫的政治世家。她患有嚴(yán)重的糖尿病,并且循環(huán)功能很差,更糟的是,她的腳逐漸變得疼痛難忍。作為業(yè)內(nèi)人士,我權(quán)衡了利弊 后,盡一切可能阻止她去做手術(shù)。但是,她最后還是找了位我不認(rèn)識(shí)的外院專家,后者并不很了解她的全部狀況,因此,他們決定在她血塊日益積聚的雙腿上做支架 手術(shù)。這次手術(shù)沒(méi)能恢復(fù)她的循環(huán)功能,同時(shí)由于糖尿病,她的創(chuàng)口無(wú)法愈合。很快,她的雙腿開始?jí)木,最終截肢了。兩周后,在那個(gè)為她進(jìn)行了手術(shù)及之后所有 治療的著名醫(yī)學(xué)中心里,她去世了。

    從這類故事里想挑出醫(yī)生或病患的錯(cuò)并不是件難事。但在很多時(shí)候,醫(yī)患雙方都只不過(guò)是這個(gè)推廣“過(guò)度醫(yī)療”的龐大系統(tǒng)中的受害者而已。在一些不幸的例子中,一些醫(yī)生用“有治療,就有進(jìn)賬”的思路去做一切他們能做的事,為了錢而不擇手段。而在更多的例子中,醫(yī)生們只是單純出于害怕被訴訟,而不得不進(jìn)行各項(xiàng)治療,以避免官司纏身的下場(chǎng)。

    然而,即使做出了正確的決定,這個(gè)系統(tǒng)仍然能夠使人身陷囹圄。我有個(gè)病人名叫杰克,78歲,疾病纏身,曾做過(guò)大大小小共15次手術(shù)。他曾和我說(shuō)過(guò),以后 無(wú)論如何也不會(huì)再接受仰賴機(jī)器的生命支持治療。然而,在某個(gè)周六,杰克突發(fā)嚴(yán)重中風(fēng)并很快失去了意識(shí)。他被火速送往急診室,妻子當(dāng)時(shí)不在身邊。那里的醫(yī)生 用盡全力將他搶救過(guò)來(lái),并將他插了管,轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)室。這簡(jiǎn)直是杰克的噩夢(mèng)。當(dāng)我匆匆趕到醫(yī)院并接手了杰克的治療后,我拿出杰克的病歷本和他的私人意愿,經(jīng)過(guò)和他的妻子以及醫(yī)院相關(guān)部門的談話后,拔掉了他的生命支持,隨即坐在他的身邊。兩小時(shí)后,他安然地走了。

    盡管杰克的意愿有正式文件為據(jù),他也沒(méi)能完全按自己的愿望死去。這個(gè)系統(tǒng)還是進(jìn)行了干預(yù)。事后我發(fā)現(xiàn),當(dāng)時(shí)的一名在場(chǎng)護(hù)士曾將我拔管的行為以“涉嫌謀 殺”上報(bào)給監(jiān)管機(jī)構(gòu)。當(dāng)然,這件事最后不了了之,因?yàn)檫^(guò)程的每一步都有理可循。杰克生前留下的大量文件清晰地證實(shí)了這一點(diǎn)。然而,面對(duì)法律機(jī)構(gòu)的質(zhì)疑是每一位醫(yī)生都不想面對(duì)的事。我本完全可以忽視杰克的私人意愿,將他留在ICU里茍延殘喘,以挺過(guò)那最后的幾周時(shí)間。我甚至可以通過(guò)這么做來(lái)多賺點(diǎn)診療費(fèi),讓保險(xiǎn)公司多付近50萬(wàn)美元的賬單。難怪那么多的醫(yī)生都在進(jìn)行過(guò)度治療。

    不過(guò),醫(yī)生們?nèi)耘f不對(duì)自己過(guò)度治療。因?yàn)檫@種治療的結(jié)局他們見得太多。幾乎所有人都能呆在家里寧?kù)o地離去,伴隨的疼痛也可以被更好地緩解。臨終關(guān)懷和過(guò)度醫(yī)療相比,更注重為病人提供舒適和尊嚴(yán)感,讓他們能安然度過(guò)最后的日子。值得一提的是,研究發(fā)現(xiàn),生活在臨終護(hù)理所的終末期病人比患有同樣疾病但積極尋求治療的病人活得更久。當(dāng)我前陣子在廣播里聽到著名記者Tom Wicker“在親人的陪伴中,安詳?shù)厝ナ懒?rdquo;的消息時(shí),不禁愣了一下。值得慶幸的是,現(xiàn)在這樣的消息已經(jīng)越來(lái)越多了。

    很多年前,我的表哥大炬(因出生在家里,由火炬照明而得名)發(fā)了一場(chǎng)病,事后查出是肺癌,并已擴(kuò)散至腦。我?guī)еヒ娏烁鞣N專家門診,最后明白了:像他這種情況,如果采用積極治療的話,需要每周3-5次去醫(yī)院化療,而即使這樣他也最多只能活4個(gè)月。最終,大炬決定拒絕任何治療,僅僅服用防止腦水腫的藥物,回家休養(yǎng)。他搬進(jìn)了我家。我們?cè)谥蟮?個(gè)月里共度了一段快樂(lè)時(shí)光,做了許多小時(shí)候愛做的事。我 們?nèi)チ说鲜磕峁珗@,這是他的第一次。我們有時(shí)也宅在家。大炬熱愛體育,他最中意的事就是邊看體育賽事,邊吃我做的飯。在那段時(shí)光里,他甚至長(zhǎng)胖了幾斤,每 天想吃什么就吃什么,完全不用忍受醫(yī)院那糟糕的飲食。他沒(méi)有經(jīng)受劇烈的疼痛,情緒一直很飽滿快活。直到有天沒(méi)再醒來(lái)。他昏睡了三天,最后安靜地走了。這八 個(gè)月來(lái)他在醫(yī)療上所有的花銷,僅僅為20元的藥費(fèi)。

    大炬不是醫(yī)生,但他清楚地知道自己想活得有質(zhì)量,而非數(shù)量。我們中的絕大部分人,不也正是這樣想的嗎?假如死亡也有一種藝術(shù)形式,那它應(yīng)該是:有尊嚴(yán)地死去。至于我,已經(jīng)清楚地向我的醫(yī)生說(shuō)明了我的意愿。放棄搶救,這并不是件容易的事——對(duì)于絕大多數(shù)醫(yī)生來(lái)說(shuō)都不。當(dāng)死亡最終來(lái)臨的時(shí)候,我可以不被奮力搶救,而將安詳?shù)厮,就像我的?dǎo)師查理,我的哥哥大炬一樣;就像我的那些做了同樣選擇的同事們一樣。

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