隨著現(xiàn)代工業(yè)發(fā)展，交通事故、工傷意外事故發(fā)生率居高不下，骨科創(chuàng)傷病人增多；不良生活方式、人口老齡化、生活質(zhì)量需求提高，使骨病求治比率上升；各種新的手術(shù)方式引進(jìn)，生物工程醫(yī)學(xué)、生物力學(xué)發(fā)展，新的植入矯形材料層出不窮，整體骨科求診病員、手術(shù)人數(shù)不斷增加。并且骨科病員“致死率低、致殘率高”特點(diǎn)，使骨科醫(yī)療糾紛呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，作者結(jié)合從事骨科及醫(yī)療糾紛處理體會(huì)，作以下幾點(diǎn)剖析：

骨折、脫位、血管神經(jīng)損傷；或由于頭、胸腹內(nèi)臟傷嚴(yán)重，延遲診斷骨折脫位引起糾紛。漏診有些并不會(huì)造成不良后果，如線(xiàn)形骨折，跖趾骨無(wú)移位骨折；有些則造成骨折畸形愈合或不愈合，或神經(jīng)肌腱損傷造成關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。究其原因主要有以下特點(diǎn)：（1）創(chuàng)傷嚴(yán)重，檢查時(shí)間、手段限制，如合并胸腹聯(lián)合傷，出血性休克需首要檢查及處理的是大出血，檢查重點(diǎn)在胸腹，四肢畸形難免漏檢。（2）輔助科室缺乏必要溝通協(xié)調(diào)，如申請(qǐng)股骨全長(zhǎng)X光片，僅拍攝中下段，可能遺漏股骨頸、粗隆部合并骨折。（3）某些部位骨折特殊性，如肋骨骨折、股骨頸骨折、舟狀骨等線(xiàn)形骨折，傷后攝片往往不易顯示，而需1—2周骨質(zhì)吸收后方可能再現(xiàn)骨折線(xiàn)，如這期間未限制活動(dòng)，可能造成移位骨折。（4）全身疾病骨關(guān)節(jié)表現(xiàn)，僅局限于專(zhuān)科考慮，如轉(zhuǎn)移性腫瘤骨痛、肺癌引起肩痛，初期誤診為骨質(zhì)疏松、肩周炎，明確診斷后患者或（和）家屬常以漏診為由追究醫(yī)院、醫(yī)生的責(zé)任，特別是涉及到傷情判定、第三者經(jīng)濟(jì)賠償?shù)纫蛩貢r(shí)。

一、診斷方面：漏診主要是創(chuàng)傷病員，特別是多發(fā)傷，漏診非主要部位

開(kāi)放性骨折等手術(shù)不容置疑，但諸如閉合移位colles骨折、腰椎間盤(pán)突出癥等疾病就有一個(gè)醫(yī)生個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、手術(shù)觀念、醫(yī)院習(xí)慣的判斷問(wèn)題，不能一概而論，由此容易留下隱患，在此醫(yī)院主張手術(shù)，彼醫(yī)院認(rèn)為非手術(shù)為宜，使患者無(wú)所適從，一旦治療效果不滿(mǎn)意，就以子之矛，攻子之盾。選擇手術(shù)時(shí)機(jī)直接決定手術(shù)效果，即使相同部位骨折，由于年齡、傷力大小、軟組織條件、全身情況不同，醫(yī)生會(huì)選擇不同時(shí)段手術(shù)，自然就可能出現(xiàn)先入院者后手術(shù)、后入院者先手術(shù)的情況，偶然有患者不理解而誤認(rèn)為醫(yī)生故意延誤手術(shù)時(shí)間。手術(shù)方式也是醫(yī)患爭(zhēng)議焦點(diǎn)之一，是姑息性手術(shù)還是根治性手術(shù)，是一期手術(shù)還是分期手術(shù)，象股骨頸骨腫瘤，良性可以刮除植骨內(nèi)固定，侵襲性的則需腫瘤切除；特別人工假體，術(shù)前有時(shí)難以判定，貿(mào)然手術(shù)不易為患者接受。骨科植入物選擇對(duì)手術(shù)成功與否、治療費(fèi)用的產(chǎn)生影響較大，醫(yī)患雙方應(yīng)予充分關(guān)注。一般而言進(jìn)口材料力學(xué)穩(wěn)定，型號(hào)齊全，器械配套良好，相對(duì)價(jià)格較貴，某些與國(guó)人解剖有差異；國(guó)內(nèi)產(chǎn)品品牌較多，價(jià)格低廉，符合國(guó)人經(jīng)濟(jì)水平。一般手術(shù)醫(yī)生會(huì)根據(jù)病情、年齡、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)實(shí)力，做出合理選擇。但由于植入物生物相容性、金屬疲勞、過(guò)度活動(dòng)等原因，可能發(fā)生術(shù)后排異、斷釘、費(fèi)用昂貴等問(wèn)題，病員因此會(huì)追溯術(shù)中植入物選擇得當(dāng)與否。

二、治療方面：主要是四個(gè)環(huán)節(jié)容易誘發(fā)糾紛：即是否手術(shù)治療，什么時(shí)候手術(shù)，做什么樣的手術(shù)，選擇怎樣的植入物。手術(shù)與否在門(mén)、急診需要立即做出判斷，

復(fù)方面：骨科疾病特別是創(chuàng)傷骨科康復(fù)直接影響治療效果，決定功能恢復(fù)程度。因?yàn)閲?guó)內(nèi)經(jīng)濟(jì)水平、醫(yī)院床位設(shè)置等因素，真正開(kāi)展住院康復(fù)病員較少，因此，該階段未恰當(dāng)處理引發(fā)糾紛不在少數(shù)。康復(fù)初期過(guò)早或不恰當(dāng)活動(dòng)，或者自拆外固定石膏等引起骨折移位，輕者再?gòu)?fù)位，重者重新內(nèi)固定畸形愈合，患者不滿(mǎn)；植入物松動(dòng)，斷裂無(wú)效，主要與局部生物力學(xué)不穩(wěn)定、植入方法、金屬疲勞等諸多因素相關(guān)，因有影像學(xué)證據(jù)，最易為患者詬病，特別是癥狀不緩解，殘留功能障礙時(shí)，易將全部不良后果歸咎為此；與過(guò)度活動(dòng)相反，部分患者擔(dān)心骨折移位，不敢功能鍛煉，尤其關(guān)節(jié)部位骨折，最后因粘連等造成關(guān)節(jié)僵硬，影響部分勞動(dòng)和生活能力，訴諸醫(yī)療處理不當(dāng)；還有極少部分兒童骨骺損傷，數(shù)年后出現(xiàn)發(fā)育性畸形，如肘部骨骺損傷引起肘內(nèi)翻，也會(huì)責(zé)難首診醫(yī)院。

三、康

綜合上述已經(jīng)發(fā)生過(guò)或可能發(fā)生的醫(yī)療糾紛，結(jié)合《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，作者認(rèn)為可以從以下各環(huán)節(jié)盡可能化解醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，更好地服務(wù)患者，保護(hù)自我：

1.努力提高業(yè)務(wù)水平，跟蹤骨科發(fā)展前沿發(fā)展方向，既要充分利用CT、MRI等新技術(shù)、新方法，又要練好基本功，通過(guò)認(rèn)真體檢“望、觸、動(dòng)、量”即能發(fā)現(xiàn)不少骨科陽(yáng)性體征，真正為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效診療服務(wù)。貫通臨床各科，擴(kuò)大診斷思路，既要擅長(zhǎng)本科，也要鑒別他科疾病，減少誤、漏診。盡管各種新的檢查設(shè)備儀器日新月異，但由于個(gè)體，疾病差異，不能完全避免誤漏診，因此預(yù)防措施時(shí)時(shí)跟進(jìn)，如對(duì)可疑骨折等重復(fù)對(duì)照檢查，加強(qiáng)隨診，采取預(yù)防性制動(dòng)保護(hù)等。

2.因人因時(shí)而異，充分尊重患者權(quán)利，選擇合理治療方案。由于治療模式、手術(shù)方法、植入材料多元化發(fā)展，骨科醫(yī)生應(yīng)以仁愛(ài)之心，充分考慮患者的需求目標(biāo)、經(jīng)濟(jì)狀況做出治療判斷，并需得到患者理解和同意，切不可為搞科研做課題，擴(kuò)大手術(shù)指征，擅自更改治療程序。在尊重患者自主選擇的前提下，出現(xiàn)一些難以避免并發(fā)癥時(shí)也容易被患者理解。

骨腫瘤取材時(shí)主動(dòng)向病理科說(shuō)明取材情況，便于切片讀片，各科的團(tuán)隊(duì)合作精神，很大程度能緩解不少醫(yī)患矛盾，消除糾紛萌芽。

3.加強(qiáng)科室間團(tuán)結(jié)與協(xié)助。特別是與放射科、手術(shù)室、病理科等相關(guān)科室溝通，疑難病例在診斷、治療方面盡可能達(dá)到統(tǒng)一意見(jiàn)，各種申請(qǐng)單報(bào)告填寫(xiě)用語(yǔ)規(guī)范、精確，避免模棱兩可給他人產(chǎn)生歧義誤導(dǎo)。術(shù)后X光片等影像檢查報(bào)告時(shí)，應(yīng)調(diào)閱原始片比照，臨床醫(yī)生對(duì)投照位置、角度不滿(mǎn)意時(shí)申請(qǐng)復(fù)檢，

4.明確舉證責(zé)任，注意資料保管。《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》及《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》均規(guī)定醫(yī)院的舉證責(zé)任，因此醫(yī)院應(yīng)積極搜集保存各種原始資料，骨科的影像資料較多X光片、CT、MRI等，在處理骨科醫(yī)療爭(zhēng)議中具有不可替代的作用，是醫(yī)療鑒定、法院判決的主要依據(jù)，產(chǎn)出和使用科室均要分工保存、使用，嚴(yán)防丟失，建立健全借閱制度，當(dāng)病員確實(shí)需要攜帶外出會(huì)診使用，應(yīng)予以復(fù)制品，或者由本人簽名出具借條，載明片號(hào)、數(shù)量、時(shí)間、歸還日期。在基層醫(yī)院常規(guī)X光片，沒(méi)有數(shù)據(jù)備份，往往是唯一的直接證據(jù)，更需警惕一些居心不良人員毀滅證據(jù)后，訛詐醫(yī)院。

5.切實(shí)履行知情告知義務(wù)，健全簽字制度。醫(yī)療活動(dòng)中知情告知無(wú)處不在，診斷情況治療選擇、手術(shù)與否、預(yù)后好壞，均需隨時(shí)告知，但常局限于口頭表述，有時(shí)可能針對(duì)患者或不同家屬，一俟?fàn)幾h發(fā)生，沒(méi)有旁證或書(shū)證，使醫(yī)院陷于被動(dòng)。因此，在告知時(shí)，以書(shū)面形式記載告知具體內(nèi)容及病人或家屬意見(jiàn)，并簽字，象特殊用藥（腫瘤化療）、有創(chuàng)檢查、疑難病例試驗(yàn)性治療、具體植入物選擇、手術(shù)臨時(shí)改變術(shù)式等。語(yǔ)言要通俗確切，具體，并且在不影響保護(hù)性醫(yī)療制度前提下，具有完全民事能力的患者以本人簽字為宜，更具法律效力，折衷的辦法可由患者出具書(shū)面委托書(shū)，指定其中親屬一人為委托人，代理有關(guān)治療方面簽字事宜。

6.積極引入醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。由醫(yī)院或和醫(yī)生投保保險(xiǎn)公司，由承保公司承擔(dān)極少數(shù)鑒定明確為醫(yī)療事故的賠付責(zé)任，把醫(yī)患雙方風(fēng)險(xiǎn)降低到合理限度，促進(jìn)醫(yī)學(xué)事業(yè)發(fā)展，最終造福病。