混亂和反擊

　　調(diào)研并沒有出任何問題。政策設(shè)計者預(yù)計的高峰在3月底4月初出現(xiàn)了，同時出現(xiàn)的，還有他們不愿意看到的情況：病床滿員率高居不下，慢性病擠占病床、急性病則要排隊住院，以及醫(yī)療欺詐的出現(xiàn)。

　　高峰期，神木就診人數(shù)比去年同比增加30%，“全縣醫(yī)療資源前三甲的醫(yī)院：縣醫(yī)院、縣二院和電力醫(yī)院都病床全滿，不得不在走道上加了不少病床”。白枝堂告訴本刊。連規(guī)模最小的民營社區(qū)醫(yī)院麟州醫(yī)院的住院統(tǒng)計表也顯示，在4月31日，內(nèi)外科入院數(shù)達到107人，超過醫(yī)院最大容量7人。

　　縣城康復(fù)辦給本刊出示的統(tǒng)計資料則顯示，3月份縣內(nèi)醫(yī)院的門診量比去年多了一半，到4月，神木需住院的病人超過3萬人，盡管去年政府投資1億多元修建了陜北第一流的新縣醫(yī)院，已經(jīng)全力接診，但是該縣所有醫(yī)院的病床加起來還不到2000張。

　　盡管制度設(shè)計極近理想，但與此同時，那些醫(yī)療系統(tǒng)的舊問題照樣在新制度下沉渣泛起。從郊區(qū)農(nóng)村趕來的患者好幾天等不到床位，醫(yī)院邊的旅館因此生意紅火了一陣。一位民營醫(yī)院的辦公室主任告訴本刊記者，床位最緊張的時候，縣城內(nèi)最好的一家醫(yī)院，需要給醫(yī)生200元紅包才能入院。而“醫(yī)患關(guān)系”似乎也并未能在1.3億元的財政買單中得以緩解和消除：醫(yī)院人手不夠，有的病人等待一天仍不能得到治療，就把醫(yī)院的護士當(dāng)成出氣筒，大罵公共服務(wù)的質(zhì)量低劣。更讓人不安的是，到“免費醫(yī)療”實施兩個月后，一些欺詐者被發(fā)現(xiàn)混跡其中。政府的反擊則更像是一場制度和農(nóng)民式智慧相結(jié)合的運動。

　　6月2日，在神木縣醫(yī)院，一個8個月大的嬰兒被發(fā)現(xiàn)病歷和醫(yī)保證不符。“冒用別人的醫(yī)療證，這筆費用就不能報銷。按規(guī)定，出借‘合作醫(yī)療證’的小孩一家都要被取消醫(yī)保資格。”縣醫(yī)院結(jié)算處負責(zé)人宋平（化名）對本刊記者說。這只是神木醫(yī)改實行以來發(fā)生在醫(yī)院的幾例冒充者之一。

　　“康復(fù)辦”需要彌補這一漏洞并強化免費醫(yī)療系統(tǒng)上的安全程序。“結(jié)算處”是通向免費醫(yī)療的第一道關(guān)卡，也是各個醫(yī)院進行身份控制、費用控制的第一道防線。辦理出院費用結(jié)算的病人或家屬，需要攜帶一套厚達幾十頁的病歷、合作醫(yī)療證、戶口本、身份證，接受結(jié)算處的第一道審核。

　　按照不斷修訂的《神木縣免費醫(yī)療實施辦法》，醫(yī)院對查證是否冒充參保人員守土有則。其監(jiān)管獎懲一章的第一條就是“身份證件審查不嚴，將外籍人員列入全民免費醫(yī)療范圍的”醫(yī)院，將給予通報批評，情節(jié)嚴重則取消定點資格。

　　第二道防線是駐扎在各個定點醫(yī)院的合作醫(yī)療辦公室干部。詳細審核住院病人的病歷如今是這些政府干部每天的新工作，“住院時間比較長的病人是查看重點”。縣合作醫(yī)療辦公室官員張艷芬分管縣醫(yī)院的審查工作，她每天需要審核的資料包括每個病人的黃色牛皮紙病歷袋里的所有資料。“診斷證明、住院病歷、長期醫(yī)囑單、戶口、合作醫(yī)療證復(fù)印件、醫(yī)�；�金繳費證明、病人住院費用清單，這些全都要看。”張艷芬接受本刊采訪時說，“全部核對，才能排除做假可能。審核的重點是住院病歷和長期醫(yī)囑單，前者有醫(yī)生用兩頁篇幅詳盡寫明的病人的癥狀、需要住院的理由，后者則標(biāo)明了病人住院每一天的醫(yī)護注意事項和用藥量。審核員們的專業(yè)都是臨床醫(yī)學(xué)，這保證他們能從一套病歷繁雜瑣碎的醫(yī)囑中看出端倪。”當(dāng)然，前提還必須是他們能秉公排除干擾的影響。

　　張艷芬只是神木為此次醫(yī)療派駐在醫(yī)院的眾多干部之一，神木縣康復(fù)辦在每個定點醫(yī)院都安排了兩個以上的核查人員。這個在某些制度架構(gòu)上全面復(fù)制西方國家免費醫(yī)療模式的“神木模式”一旦發(fā)現(xiàn)設(shè)計漏洞，仍然要采取這里人最拿手的群策群防的人海戰(zhàn)術(shù)去彌補——在監(jiān)管上面，神木“免費醫(yī)療”使用了極為龐大的人力成本。

　　相比之下，一家民營醫(yī)院麟州醫(yī)院的自查辦法更像是“土法煉鋼”。這家入選“定點醫(yī)院”的辦公室主任杜民建告訴本刊記者，每天醫(yī)院辦公室的一位工作人員會根據(jù)當(dāng)天的入院登記表，去病床前核對每一個新入院的病人與其醫(yī)保證上的資料相片是否相符，并聽其口音是否是神木縣人，每通過一個就在名字前畫一個小圓圈。

　　“康復(fù)辦”是這一程序流程上最終的把關(guān)者。他們負責(zé)抽查所有審核過的病歷，有時候，張波也會親自參與。張波對本刊記者說起從一份病歷中看出醫(yī)生亂用抗生素的經(jīng)歷，“那是個年輕醫(yī)生，他解釋說病人吃藥后會產(chǎn)生強烈胃酸，抗生素是為了中和胃酸。這是瞎講！我懂醫(yī)，該不該用這種藥，他們瞞不了我”。

　　針對困擾他們很久的“慢性病”擠占病房資源問題，一種被稱為“門診定額報銷制度”在實踐中被發(fā)明出來。“這種制度參考了一些東北和南方城市的做法，在此基礎(chǔ)上加以衍變。”張波向本刊介紹，“康復(fù)辦”出面組織專家評審團，測算出各類慢性病每天普通藥品的服藥量。比如高血壓，一天的用藥金額大概為10元，一個月為300元，一年需要的普通藥品總量為3600元。“醫(yī)院收到高血壓、糖尿病慢性病患者后，可向合療辦提出申請，申請累積到十幾二十份的時候，由康復(fù)辦出面，召集專家評審組開會，審核這些申請病人的病歷資料，確定是否屬于需要長期用藥的慢性病。如果通過審核，這些病人可以持醫(yī)保證，每年去合療辦領(lǐng)取3600元的長期服藥補助，實現(xiàn)在家治療。”

　　就在“看熱鬧”的人把注意力越來越多投向這個縣城時，神木病床供不應(yīng)求的狀況到4月中旬已經(jīng)奇跡般地開始減輕了。在麟州醫(yī)院的入院統(tǒng)計表上，本刊記者看到，截止5月31日，麟州醫(yī)院的在院人數(shù)下降為60張，僅為高峰期的一半。“康復(fù)辦”的反擊初見成效，而衛(wèi)生局局長白枝堂將其分析為一個自然消減的過程。“一個多月的時間基本釋放了這個縣城邊遠地區(qū)農(nóng)民長期積壓的住院需求，一部分只是想享受免費醫(yī)療這個‘便宜’的市民，也發(fā)現(xiàn)并不是沒有成本的免費午餐。400元起付線已經(jīng)超出了很多感冒發(fā)燒等常見小病的費用上限。”白枝堂對本刊說。

　　這并沒有完全消除制度設(shè)計者的隱憂。一位在神木行醫(yī)40年的診所醫(yī)師任鵬蘭告訴本刊記者，是不久前神木一場久違的雨減輕了空氣中的揚塵，并緩解了這個毗鄰毛烏素沙漠的地方要命的干燥，從以往經(jīng)驗看，這會大大減少一些季節(jié)性病人。另外，節(jié)氣也幫了這個縣城的忙，“4月農(nóng)忙季節(jié)到了。因為這邊冬天寒冷，大量停工的基建項目開工時間也是從4月開始”。張波因此一直暗中擔(dān)心，等到秋收結(jié)束，農(nóng)村的看病大軍是否會卷土重來。