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淺談美國醫(yī)療體系及醫(yī)生狀況

2012-09-06 12:01  來源:醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)    打印 | 收藏 |
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  7月初,我以江蘇省公派出國留學(xué)人員的身份,來美國華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬巴恩斯醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí),一幌近三個(gè)月了。有幸接觸到美國醫(yī)院中不同層次的工作人員,從與他們的交談中了解到一些有關(guān)美國的醫(yī)療體系及醫(yī)生的狀況,在此向同道們作一簡要的介紹。

  一、醫(yī)學(xué)教育及專業(yè)培訓(xùn)

  在美國,一名成功的?漆t(yī)生往往需經(jīng)歷以下5個(gè)過程:普通的本科教育;醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)生教育;住院醫(yī)師培訓(xùn);?漆t(yī)師培養(yǎng);晉升專科主治醫(yī)生,成為某一醫(yī)院的正式雇員。前后約需15年時(shí)間。美國的醫(yī)學(xué)教育是世界上最嚴(yán)格的教育體系,在進(jìn)入醫(yī)學(xué)院之前,醫(yī)學(xué)生已經(jīng)修完了大學(xué)本科所需的課程,包括語言,數(shù)學(xué),生物,化學(xué)等。待通過美國醫(yī)學(xué)院入學(xué)考試之后,方有資格申請進(jìn)入醫(yī)學(xué)院。醫(yī)學(xué)生通過四年的學(xué)習(xí)畢業(yè)之后,獲醫(yī)學(xué)博士學(xué)位,但要想行醫(yī),還必須參加全美醫(yī)生熱照考試,并選擇一所好的醫(yī)院完成自己的住院醫(yī)生培訓(xùn)和?萍寄芘嘤(xùn)。一般需5~8年不等,最短的是家庭醫(yī)學(xué),最長的是胸外科和腦外科。與國內(nèi)不同的是,此階段他們并不算醫(yī)院的正式員工,僅僅是在這個(gè)醫(yī)院完成他們的培訓(xùn)而已,但可以拿到一定的工資,一般在4-8萬美元/年,之后通過上網(wǎng)(占77%)或老師推薦,進(jìn)入某一醫(yī)院成為正式員工。如果在名牌醫(yī)院接受培訓(xùn),在找工作時(shí)就有利得多。這時(shí)你要是以為經(jīng)過以上磨難之后終于可以萬事大吉,專心賺錢的話,那就很危險(xiǎn)了,隨時(shí)有被淘汰的可能,他們?nèi)员仨毭磕攴e累持續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分,以及每10年1次的?圃僬J(rèn)識考試,一直伴隨著你到?jīng)Q定退休不干為止。如此嚴(yán)格的醫(yī)學(xué)教育及專業(yè)培訓(xùn),目的不是為了行業(yè)壟斷,而是為了保證醫(yī)療質(zhì)量,強(qiáng)制性地使臨床醫(yī)生對日新月異的診療知識得以不斷更新,用最先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)和診療手段服務(wù)病人,服務(wù)社會。

  二、醫(yī)生待遇及社會地位

  在美國誰都愿意做醫(yī)生,不像中國,醫(yī)生的后代愿意從事父母職業(yè)的不足20%,反過來,在美國近80%的醫(yī)生后代愿意做醫(yī)生,只是他們的孩子?赡苷f:“我沒有我父親的本事大,進(jìn)不了醫(yī)學(xué)院”。在美國沒有能力的人是不敢考醫(yī)學(xué)院的。想成為醫(yī)生,首先是經(jīng)濟(jì)上的動因,美國醫(yī)生屬于高收入階層,一個(gè)普通醫(yī)生每年薪水可達(dá)十幾萬美元,好一些的醫(yī)生一年收入有二三十萬,高風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)醫(yī)生可以掙到四五十萬。在美國一般家庭平均收入不到4萬美元。但醫(yī)生是很辛苦的,他們每周有50-70小時(shí)的工作時(shí)間,夜班必須隨叫隨到,周末和節(jié)假日還要值班。一個(gè)普通的內(nèi)科醫(yī)生每天早上5-7點(diǎn)鐘開始上醫(yī)院查房(病人往往是分散在各病區(qū)的),然后開始門診,提供病人一 對一的服務(wù),有義務(wù)回答病人的任何咨詢。下午4-5點(diǎn)鐘左右結(jié)束門診,還要面對大量的文字工作,諸如各種表格,保險(xiǎn)公司要的醫(yī)療信息以及與其他醫(yī)生交流所需的信件,回復(fù)病人提出的各種問題,包括化驗(yàn)結(jié)果的解釋、藥物的副作用、新藥的使用及新的癥狀處理,所有這些都無償占有醫(yī)生的時(shí)間。手術(shù)?漆t(yī)生所花費(fèi)服務(wù)的時(shí)間則更長,他們常常早晨6點(diǎn)鐘就進(jìn)手術(shù)室參加手術(shù),主刀醫(yī)生常必須從手術(shù)開始堅(jiān)持到手術(shù)結(jié)束,并簽字說明此手術(shù)是本人所做,否則,醫(yī)保就不承認(rèn)手術(shù)費(fèi)用。想當(dāng)醫(yī)生的另一原因是社會地位非同一般。美國社會對醫(yī)生非常尊重,認(rèn)為他們的學(xué)識是普通人達(dá)不到的,所以給予了他們很高的經(jīng)濟(jì)回報(bào)。他們生活上十分優(yōu)越,感覺上很好,所以也十分自律,十分注意自己的行為和形象,十分樂于奉獻(xiàn),熱衷于做公益事業(yè)和慈善事業(yè)。在美國,有時(shí)醫(yī)生還是一個(gè)“特權(quán)階層”,假如某個(gè)場所,某項(xiàng)活動,某個(gè)機(jī)構(gòu)或辦公室,一般人不讓進(jìn),但是如果你告訴他你是某某醫(yī)生,他們很可能就讓你進(jìn)去了。久而久之,形成了較好的醫(yī)德傳統(tǒng)和整個(gè)社會對醫(yī)生極其尊重這樣一種文化。

  三、同事協(xié)作及醫(yī)患關(guān)系

  在美國,醫(yī)生的人文修養(yǎng)很好。他們常常愛好廣泛,對文化、社會、心理這些學(xué)科保持著濃厚的興趣。一位外科醫(yī)生,他可能會給《紐約時(shí)報(bào)》寫專欄,也可能是搖滾樂迷,自己會吹小號,也可能是一名足球或藍(lán)球隊(duì)員。他們十分善于交流和溝通,善于在工作中配合協(xié)作。我所師從的Patterson教授是一位世界頂尖的肺移植專家,是大外科的主任,但在肺移植過程中,只要能預(yù)先確定此病人需要體外循環(huán),他必定會請心臟外科專家來參與,其實(shí)并不是他沒有這種能力。清楚地記得有一次夜里12點(diǎn)左右,進(jìn)行常規(guī)雙側(cè)肺移植,第一側(cè)肺移植很順利,當(dāng)移植第二側(cè)肺時(shí),突發(fā)肺動脈高壓、右心衰,心臟在幾分鐘之內(nèi)隨時(shí)會停止跳動,他一方面通知心外科專家到位,同時(shí)應(yīng)用自己嫻熟的技術(shù)快速建立體外循環(huán)。待10分鐘后心臟科專家Lowton到場,體外循環(huán)已經(jīng)建立,我們發(fā)現(xiàn)他不停地打招呼,說明病情的危急并請他上臺指導(dǎo)幫助,由此可見,他們既分工明確,又配合默契,一切為了病人的利益。另一方面,多科合作也是經(jīng)常的。例如做肺上溝瘤,盡管胸外科僅需做上肺葉切除,技術(shù)難度不大,然而,此腫瘤常常侵犯胸廓入口的大血管及上段胸椎椎體,所以做這類手術(shù)時(shí)都會是胸外科、血管外科、骨科聯(lián)合上臺,完成各自專科的手術(shù),最大范圍切除腫瘤,減少手術(shù)并發(fā)癥。實(shí)際上術(shù)前多科討論,術(shù)中發(fā)揮各?苾(yōu)勢,多科協(xié)同作戰(zhàn),既是對病人負(fù)責(zé),也能加強(qiáng)各自學(xué)術(shù)上的交流和關(guān)系的融洽。

  在美國,醫(yī)患關(guān)系也十分友善,醫(yī)生十分同情關(guān)愛病人,“不是親人,勝似親人”的場面,隨處可見。病人在門診都是私密性較好的一對一服務(wù),醫(yī)生不厭其煩地解答、檢查患者,一般初診約45分鐘,復(fù)診約20分鐘左右,遇到復(fù)雜病例可能時(shí)間還會延長。病人都知道,如果需要,他們有權(quán)利占用醫(yī)生更多的時(shí)間。在美國,看病實(shí)行預(yù)約制,“預(yù)約”本身就是為了保證醫(yī)護(hù)人員有足夠的時(shí)間為病人提供最佳的服務(wù)。美國的醫(yī)學(xué)院非常重視培養(yǎng)醫(yī)生要善于與人溝通,要有同情心和合作精神,特別是與患者的溝通。聽說有這樣一個(gè)笑話:在一所精神病院里,一個(gè)病人拿著厚厚的電話號碼簿給他的主治醫(yī)生看,并說道:“Dctor,我的劇本終于出版了”。醫(yī)生親切地對他說:“恭喜你,只是你劇本中出場的人物是不是太多了點(diǎn)?”這雖然是個(gè)笑話,卻很能證明醫(yī)生的睿智與幽默。

  四、醫(yī)療收費(fèi)及事故保險(xiǎn)

  在美國醫(yī)療收費(fèi)的高低是有嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)的,醫(yī)療保險(xiǎn)公司通過CPI(消費(fèi)價(jià)格指數(shù))和ICD(國際疾病分類編碼)系統(tǒng),限定了醫(yī)生對某種疾病診斷和治療的一切程序所能收取的最高費(fèi)用。醫(yī)生必須嚴(yán)格記錄對每一病例所做的一切,證明其符合所使用的診斷編碼;必須在文件中清楚地記錄病人的主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、社會史、藥物過敏史及病人現(xiàn)用藥物,同時(shí)要對病人身體的至少十個(gè)系統(tǒng)作出復(fù)審。體檢部分則必須包括病人的生命體征,符合編碼所要求的各系統(tǒng)的檢查及?茩z查,還必須對病人作出必要的診斷和鑒別診斷,并提供相關(guān)的檢查及治療建議。有時(shí)盡管已經(jīng)嚴(yán)格執(zhí)行CPI和ICD編碼系統(tǒng)的規(guī)定,也不一定能保證從保險(xiǎn)公司得到所索取的款額,原因是美國現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)體系是以統(tǒng)籌保健為主要模式,而非傳統(tǒng)的按服務(wù)收費(fèi)。因此,在我所學(xué)習(xí)的巴恩斯醫(yī)院專門設(shè)立了醫(yī)療記帳公司,有二十多名醫(yī)療收費(fèi)專家服務(wù)其中,以保證能向保險(xiǎn)公司或個(gè)人索取到服務(wù)費(fèi)。目前美國約60%左右的人的醫(yī)保都屬于此種類型,醫(yī)院要想生存就必須接受統(tǒng)籌保健這種模式,也許這也是一種壟斷吧。在此模式下,醫(yī)保公司一方面與醫(yī)療單位簽約以保證病人的來源,要求投保的病人只能在他所指定的醫(yī)院就診,另一方面還規(guī)定病人要看專科醫(yī)生必須經(jīng)

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