主要不是醫(yī)生的問題

醫(yī)療行業(yè)在整個(gè)醫(yī)藥行業(yè)中位處下游，中游有藥品經(jīng)銷，上游有藥品生產(chǎn)或引進(jìn)；而在整個(gè)醫(yī)藥行業(yè)之上，更有醫(yī)藥行業(yè)的監(jiān)管者。這實(shí)際上是一個(gè)食物鏈。在這個(gè)食物鏈中越是處于高端，獲利越豐；越是處于低端，則獲利越微。醫(yī)藥行業(yè)是公認(rèn)的暴利行業(yè)，醫(yī)療行業(yè)因?yàn)樘幱谶@個(gè)食物鏈的最末端，其利益最微薄，暴利都流向醫(yī)療行業(yè)之外的其他環(huán)節(jié)。

圍剿紅包的戰(zhàn)爭(zhēng)正在打響。某省不久前發(fā)布醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生《索要、收受“紅包”、回扣責(zé)任追究暫行辦法》。按此辦法，凡索要收受“紅包”、回扣數(shù)額在1萬元以上的，將面臨行政降級(jí)或者撤職處分。最近召開的全國衛(wèi)生工作會(huì)議上，衛(wèi)生部負(fù)責(zé)人也宣布，衛(wèi)生部即將全面開展行業(yè)不正之風(fēng)專項(xiàng)整頓工作，最先開刀的就是醫(yī)生收紅包。這位負(fù)責(zé)人稱，衛(wèi)生部門要設(shè)立患者投訴電話，凡收紅包、拿回扣的醫(yī)生都將被取消行醫(yī)資格。

坦白地說，我對(duì)此不以為然。醫(yī)療行業(yè)確實(shí)問題多多，社會(huì)滿意度確實(shí)很不理想，甚至可以說醫(yī)療行業(yè)是社會(huì)滿意度最低的行業(yè)之一。整頓醫(yī)療行業(yè)不正之風(fēng)，必要性毋庸置疑。但正因?yàn)閱栴}多多，更不應(yīng)草率為之。僅僅迫于公眾義憤，不問情由，不待確診，只就表面現(xiàn)象下藥開刀，其結(jié)果往往會(huì)轉(zhuǎn)嫁矛盾，而掩蓋深層次的問題。

那么，深層次的問題究竟何在？用利益分析方法來考察，答案顯而易見。醫(yī)療行業(yè)并不是整個(gè)醫(yī)藥行業(yè)中獲利最大的環(huán)節(jié)。醫(yī)療行業(yè)在整個(gè)醫(yī)藥行業(yè)中位處下游，中游有藥品經(jīng)銷，上游有藥品生產(chǎn)或引進(jìn)；而在整個(gè)醫(yī)藥行業(yè)之上，更有醫(yī)藥行業(yè)的監(jiān)管者。這實(shí)際上是一個(gè)食物鏈。在這個(gè)食物鏈中越是處于高端，獲利越豐；越是處于低端，則獲利越微。正如一位專家所云，目前我國病人總體醫(yī)療費(fèi)用中，醫(yī)院所收的醫(yī)護(hù)人員的勞動(dòng)費(fèi)用其實(shí)很少，在總費(fèi)用中所占的比例極小——大約在5％－10％之間，而這些費(fèi)用也并非全部付給醫(yī)護(hù)人員。就連前任衛(wèi)生部部長(zhǎng)也承認(rèn)，大多數(shù)醫(yī)療技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)價(jià)格較低，“不能補(bǔ)償醫(yī)療服務(wù)中的成本消耗，醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能從藥品銷售、大型醫(yī)療設(shè)備檢查和開展新特項(xiàng)目中得到補(bǔ)償，致使醫(yī)療行為扭曲”。

醫(yī)藥行業(yè)是公認(rèn)的暴利行業(yè)，醫(yī)療行業(yè)因?yàn)樘幱谶@個(gè)食物鏈的最末端，其利益最微薄，暴利都流向醫(yī)療行業(yè)之外的其他環(huán)節(jié)。譬如一具血管支架，產(chǎn)地美國只賣8000元，到了中國竟賣到18000元。多出來的10000元中，國家收取銷售總額21％－30％的稅收，保守計(jì)算至少拿走3780元；另外4000－5000元為分銷商所得；醫(yī)院所得為僅僅5％的管理費(fèi)，即900元。醫(yī)療行業(yè)某種程度上類似城市快遞公司的快遞員，不過賺一點(diǎn)把藥品和其他耗材品從經(jīng)銷商手上轉(zhuǎn)送到病人手上的跑腿費(fèi)而已。本來是高智力的勞動(dòng)，得到的卻幾乎是體力勞動(dòng)的報(bào)酬。這種特殊形式的“腦體倒掛”在醫(yī)藥行業(yè)普遍存在。幾乎每個(gè)地區(qū)，都只有寥寥兩三家特大型醫(yī)院、名牌醫(yī)院經(jīng)營狀況良好，醫(yī)生收入豐厚。絕大多數(shù)中小醫(yī)院則清湯寡水，那里的醫(yī)生們，收入并不在社會(huì)平均水平之上，大多面臨著沉重的生存壓力。

但獲利最少的醫(yī)療行業(yè)，卻是整個(gè)醫(yī)藥行業(yè)中跟社會(huì)互動(dòng)最多最直接的環(huán)節(jié)，仿佛整個(gè)醫(yī)藥行業(yè)的“形象先生”。于是，人們往往把整個(gè)醫(yī)藥行業(yè)存在的問題，簡(jiǎn)單地統(tǒng)統(tǒng)歸咎醫(yī)療行業(yè)，謗聲蜂起。

這就是說，真相其實(shí)很清楚，并不是醫(yī)生在“吃人”，而是一種食物鏈在“吃人”，醫(yī)生不過被迫充當(dāng)這個(gè)食物鏈的末枝器官而已。

接下來的問題是，為什么會(huì)造成這種情況？或者換句話說，是什么造成這樣的食物鏈結(jié)構(gòu)呢？一位專家曾披露：“高額的醫(yī)療費(fèi)用主要是由藥品、消耗品、器材價(jià)格的虛高造成的。其中，中間環(huán)節(jié)的分銷商賺得太多了。”由此不難推導(dǎo)出部分答案，那就是監(jiān)管者的縱容。沒有監(jiān)管者的縱容，中間環(huán)節(jié)的分銷商根本不可能賺那么多，醫(yī)藥行業(yè)也就不可能那么黑。專家披露的另一個(gè)事實(shí)也佐證了這一點(diǎn)：“物價(jià)部門管醫(yī)院管得很緊，但所管的都是小錢，并未管到藥品器械這些高質(zhì)消耗品。對(duì)這類產(chǎn)品，經(jīng)銷商向物價(jià)部門報(bào)價(jià)是多少就是多少，物價(jià)部門并未限定此類商品的價(jià)格。然而，病人花錢最多的往往正是在這類高質(zhì)消耗品上。有的抗菌素1000多元一支，注射10針就是1萬元；有的藥20元1片，一個(gè)療程下來就是幾千元。這部分在總體醫(yī)療費(fèi)用中占了很大的比例。”上書國家部委呼吁抑制藥價(jià)的青年教師劉飛躍則提供了監(jiān)管者縱容與藥價(jià)虛高的具體情節(jié)：“貴州圣濟(jì)堂制藥廠生產(chǎn)的鹽酸二甲雙胍片成本不足5元，政府的最高限價(jià)是46.80元。山西恒大制藥有限公司生產(chǎn)的絡(luò)血寶注射液，企業(yè)給經(jīng)銷商的實(shí)際供貨價(jià)是2.10元，可物價(jià)部門給其定的零售價(jià)是14.50元。”很顯然，醫(yī)藥費(fèi)用急劇攀升，以至超出絕大多數(shù)國民的實(shí)際承受能力，主要是醫(yī)藥行業(yè)中、上游環(huán)節(jié)與監(jiān)管者共謀的結(jié)果。

最后的問題是，為什么會(huì)有這樣的共謀？答案四個(gè)字：利益驅(qū)動(dòng)。就醫(yī)藥從業(yè)者而言，他們只是商人，逐利而來，豈有他哉？不存在實(shí)質(zhì)性的監(jiān)管，他們當(dāng)然要百無禁忌。就監(jiān)管者而言，各個(gè)職能機(jī)構(gòu)事實(shí)上都是獨(dú)立的經(jīng)濟(jì)主體，有著與一般經(jīng)濟(jì)主體毫無二致的強(qiáng)烈的利益沖動(dòng)；放松監(jiān)管能為它們提供廣大的尋租空間，它們何樂不為！而醫(yī)藥市場(chǎng)的不斷擴(kuò)張，醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的不斷膨脹，更可以給一些地方政府帶來兩個(gè)直接的收益：其一是刺激GDP的增長(zhǎng)，帶來政績(jī)；其二是增加財(cái)政收入，因此同樣是何樂不為！以醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)為支柱產(chǎn)業(yè)，以權(quán)力培育醫(yī)藥市場(chǎng)，成了共識(shí)。這種情況下，要求加強(qiáng)對(duì)醫(yī)藥行業(yè)中、上游的監(jiān)管，把其利潤(rùn)壓縮到合理的、即社會(huì)平均利潤(rùn)的區(qū)間內(nèi)，豈非虎口拔牙？便有了這樣微妙的對(duì)比：一方面，醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)迅猛發(fā)展——1990年以來，我國醫(yī)藥工業(yè)產(chǎn)值年均遞增超過20％，既遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于同期國民經(jīng)濟(jì)的增長(zhǎng)，亦遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于全球醫(yī)藥工業(yè)的平均增幅。另一方面，中國被列為世界上“衛(wèi)生財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)”最不公平的國家之一——在2000年世界衛(wèi)生組織醫(yī)生負(fù)擔(dān)公平性的排名中，中國位居第188位，是倒數(shù)第四位。這兩種景觀之間是不是存在因果關(guān)系，實(shí)在頗堪玩味。

可見，醫(yī)療行業(yè)固然需要整頓，但醫(yī)療行業(yè)的問題主要不是醫(yī)療行業(yè)的問題，而是整個(gè)醫(yī)藥行業(yè)的問題，又尤其是監(jiān)管者的問題，是整個(gè)食物鏈的問題，而不能單單把醫(yī)生推上風(fēng)口浪尖。醫(yī)生既要遭受來自食物鏈內(nèi)部的盤剝，只能維持基本生存，又要承受強(qiáng)大的輿論和行政壓力，承受千夫所指。長(zhǎng)此以往，難免身心交瘁。而醫(yī)生是我們的生命的看守者，如果醫(yī)生自己都身心交瘁，還能指望他們看守我們的生命嗎？從這個(gè)意義上講，善待醫(yī)生，其實(shí)就是善待我們自己。