國務(wù)院常務(wù)會討論并原則通過《公立醫(yī)院改革試點的指導(dǎo)意見》。此消息被業(yè)界人士解讀為醫(yī)療體制改革進入核心攻堅階段。

　　“公立醫(yī)院改革試點的核心應(yīng)該是，尋找新的制度安排，讓政府、醫(yī)院和醫(yī)生各歸其位、各行其責(zé)、各得其利。”北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕這樣表達他對公立醫(yī)院改革試點的態(tài)度。

　　和許多國家不同，中國的公立醫(yī)院在數(shù)量上構(gòu)成了醫(yī)療服務(wù)的絕對多數(shù)。它的改革成功與否將在很大程度上決定著新醫(yī)改的命運，也決定著所有患者未來的福祉。然而，公立醫(yī)院如何改革并無現(xiàn)成的樣板可供模仿，如何設(shè)計以求最佳效果也無一致的看法。何況，現(xiàn)行體制經(jīng)久彌深，行政化和商業(yè)化糾結(jié)一起，改革則勢必調(diào)整局中人利與益，阻力之大也令人擔(dān)憂。

　　早在去年2月，溫家寶總理與網(wǎng)友交流時就曾表示，醫(yī)療體制改革最艱難的也是最重要的，是公立醫(yī)院的改革；一年之后，他在和科教文衛(wèi)體界代表的座談會上再次表示，“公立醫(yī)院改革是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的難點。通過改革既要讓患者滿意，又要調(diào)動廣大醫(yī)護人員的積極性。這一步不好邁，但我們有決心邁過去。”

　　主管部門：不應(yīng)成為公立醫(yī)院“總院長”

　　“在新體制中，政府應(yīng)該做什么、怎么做，非常關(guān)鍵。尤其是考慮到國情，政府角色定位關(guān)乎改革的成敗。”顧昕說，公立醫(yī)院目前存在的一些問題在一定程度上跟以往政府的缺位與越位有很大關(guān)系，“該管的不管，或者沒管好，不該管的，卻偏偏橫插幾刀，這種現(xiàn)象過去在衛(wèi)生領(lǐng)域很普遍。投入不夠、政事不分、管理混亂是其最集中的體現(xiàn)。”

　　公立醫(yī)院雖曰“公立”，但是長期以來，政府投入一直不夠。有數(shù)據(jù)表明，現(xiàn)在公立醫(yī)院90%以上的支出靠自己，政府財政上的支持不到10%。作為欠賬的補償，政府于上世紀90年代將商業(yè)化機制引入，且允許公立醫(yī)院通過賣藥謀求生存、發(fā)展。此門一開，看病越來越難、越來越貴，最終導(dǎo)致患者不堪其負，怨聲載道。面對指責(zé)，醫(yī)院也有委屈：政府不給夠錢，還不讓我們自己掙，怎么活？

　　醫(yī)院的委屈也不是一點道理沒有。顧昕認為，既然醫(yī)療衛(wèi)生是社會公益性事業(yè)，政府的第一責(zé)任就是掏錢和組織籌資。先不論補醫(yī)院，還是補患者，起碼政府應(yīng)該“補”這個賬，而不是所有的問題都由患者自己扛。財政該拿出多少，必須有個明確的說法和嚴格的規(guī)章。另外，顧昕也表示，政府一包到底的想法也是不現(xiàn)實的，還應(yīng)該組織社會資金順利流入衛(wèi)生領(lǐng)域。

　　除了衛(wèi)生投入不足外，以往還有兩個明顯“缺位”為人所詬?。阂皇钦鞴懿块T和公立醫(yī)院之間權(quán)責(zé)不清，主管部門的角色模糊，既是“裁判員”又是“運動員”，容易引發(fā)監(jiān)管缺位，造成執(zhí)法不公、效率低下；二是政府“辦醫(yī)”職能分散在各個部門，醫(yī)院的項目，院長要跑多個“婆婆”，導(dǎo)致公立醫(yī)院運營難。

　　在2月2日通過的《公立醫(yī)院改革試點的指導(dǎo)意見》中，“改革公立醫(yī)院管理體制和運行、監(jiān)管機制。積極探索管辦分開的有效形式，增強公立醫(yī)院的生機和活力，進一步完善分配激勵機制”被列為主要任務(wù)之一。“‘管辦分開’，不論是從經(jīng)濟學(xué)角度講，還是從管理學(xué)的角度講，我想不出比它更重要的基本原則。北京大學(xué)光華管理學(xué)院衛(wèi)生經(jīng)濟與管理學(xué)系主任劉國恩曾對記者說，雖然醫(yī)療衛(wèi)生屬于社會公益性事業(yè)，但是這并不意味著需要政府親自去辦醫(yī)院，“這是兩碼事兒，政府的長項絕不在于親力親為提供醫(yī)療服務(wù)上。”

　　劉國恩認為，政府主管部門不應(yīng)該成為公立醫(yī)院的“總院長”。“管辦一體，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)會把精力放在和上級搞好關(guān)系上，惟有如此才能獲得更多資源；如果通過醫(yī)保配置資源，那么他的精力將轉(zhuǎn)而用在為患者服務(wù)上。”在他看來，過去管辦不分開，不僅造成一些公立醫(yī)院的行為失控，也造成對其他醫(yī)療機構(gòu)的不公平待遇。盡管20多年來我們都提倡社會資本辦醫(yī)院，可是卻從來沒有迎來社會資本辦醫(yī)的春天，為什么？外表看，私營醫(yī)院多是扶不起的阿斗；根源上，這跟體制造成的種種現(xiàn)實不平等相關(guān)。

　　不少專家都多次提醒，“只要且只有靠政府才能實現(xiàn)公益性”的看法是狹隘而有害的。公共選擇理論已經(jīng)證明了各級政府也有自己的利益訴求，而且會利用壟斷的權(quán)力追求利潤。“本輪改革必須解決政府權(quán)責(zé)的邊界問題，否則，各種扭曲、亂象還是難以避免。”顧昕說。