心血管內(nèi)科主治醫(yī)師考試:《答疑周刊》2016年第22期
問題索引:
一、【問題】急性心肌梗死的血清心肌損傷標(biāo)志物檢查?
二、【問題】急性心肌梗死的診斷和鑒別診斷?
具體解答:
一、【問題】急性心肌梗死的血清心肌損傷標(biāo)志物檢查?
【解答】血清心肌損傷標(biāo)志物檢查
心肌細(xì)胞損傷壞死后,血清心肌壞死標(biāo)記物可增高。由于這些血清標(biāo)記物在心肌壞死后增高的時(shí)間不一、持續(xù)時(shí)間長短不同,因此對(duì)心肌壞死標(biāo)記物的測(cè)定應(yīng)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。常用的心肌壞死標(biāo)記物有:
肌紅蛋白:起病1.5~4小時(shí)升高,2~6小時(shí)達(dá)高峰,24~48小時(shí)恢復(fù),對(duì)急性心肌梗死早期診斷更具有優(yōu)越性,但特異性差。
肌酸激酶同工酶(CK-MB):起病4小時(shí)內(nèi)升高,16~24小時(shí)達(dá)高峰,3~4日恢復(fù)正常,其診斷特異性高。此外,CK-MB高峰出現(xiàn)時(shí)間是否提前有助于判斷溶栓治療是否成功。
肌鈣蛋白T(cTnT)和肌鈣蛋白I(cTnI):在起病2~4小時(shí)升高,峰值在12~24小時(shí),cTnT可持續(xù)10~14天,cTnI可持續(xù)7~10天。對(duì)急性心肌梗死診斷的敏感性和特異性都很高,被認(rèn)為是目前最肯定的診斷指標(biāo)。
由于傳統(tǒng)的心肌酶譜檢查在敏感性和特異性上均不及心肌壞死標(biāo)記物,但對(duì)診斷仍有一定的參考價(jià)值。肌酸激酶(CK):起病6小時(shí)內(nèi)升高,24小時(shí)達(dá)高峰,3~4日恢復(fù)正常。乳酸脫氫酶(LDH):起病8~10小時(shí)升高,2~3日達(dá)高峰,1~2周恢復(fù)正常。天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST):起病6~12小時(shí)升高,24~48小時(shí)達(dá)高峰,3~6日恢復(fù)。
血 心 肌 壞 死 標(biāo) 記 物 增 高 時(shí) 間 表
血清酶 開始時(shí)間 高峰時(shí)間 持續(xù)時(shí)間
肌紅蛋白 <2h 12h 1~2d
肌鈣蛋白I 3~4 h后 11~24h 7~10d
肌鈣蛋白T 3~4 h后 24~48h 10~14d
CK <6 h 16~24h 3~4d
CK-MB <4 h 16~24h 3~4d
AST 6~12h 24~48h 3~6d
LDH 8~10h 2~3d 1~2w
心肌酶考點(diǎn)總結(jié)
1.肌紅蛋白MYO,最早出現(xiàn)的最早撤(2D)
cTnI/cTnT晚出現(xiàn),晚撤(2W)
2.肌鈣蛋白I/T (cTnI/cTnT),肌酸激酶同工酶CK-MB最特異
3.反映心肌壞死指標(biāo)----診斷心梗,鑒別心絞痛,判斷心梗面積
4. CK-MB酶峰前移----提示溶栓成功,血管再通
二、【問題】急性心肌梗死的診斷和鑒別診斷?
【解答】診斷:嚴(yán)重而持續(xù)的缺血性胸痛;特征性心電圖改變;血清心肌壞死標(biāo)志物的動(dòng)態(tài)改變;三項(xiàng)中具備兩項(xiàng)診斷即可成立。
對(duì)突發(fā)原因不明的嚴(yán)重心律失常、心力衰竭、休克,均應(yīng)考慮本病的可能性,需進(jìn)一步行心電圖、血清心肌壞死標(biāo)志物測(cè)定等的動(dòng)態(tài)觀察以確定診斷。
對(duì)急性非ST段抬高心肌梗死病人,血清心肌壞死標(biāo)志物的診斷價(jià)值更大。
鑒別診斷:
(一)不穩(wěn)定型心絞痛
缺血性胸痛相似,但持續(xù)時(shí)間<30分鐘。發(fā)作時(shí)雖有ST-T波改變,但為一過性,不超過24小時(shí),血清心肌壞死標(biāo)志物不增高可助鑒別。
(二)主動(dòng)脈夾層
胸痛常為撕裂性,持續(xù)不緩解,且胸痛開始即到高峰。常放射至背、肋、腰和下肢,可有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全體征,二維超聲心電圖、CT或磁共振可資鑒別。
(三)急性肺栓塞
突然胸痛、氣短或休克。常有急性右心室負(fù)荷急劇增加表現(xiàn),如P2亢進(jìn),右室增大,右心衰體征。心電圖示電軸右傾,順時(shí)針轉(zhuǎn)位,肺性P波,SⅠ、QⅡ、TⅢ,右胸及左胸V1~3T波倒置,心電圖改變較心肌梗死迅速而短暫;LDH增高,但CK-MB、cTnT一般正常;D二聚體陽性,放射性核素肺通氣灌注掃描、螺旋CT(CTPA)、磁共振檢查等可助診斷。
(四)急性心包炎
可有嚴(yán)重胸痛伴ST段弓背向下抬高,疼痛常常由于深吸氣加重,可伴發(fā)熱,可聞及心包摩擦音。
(五)急腹癥
急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥等均有上腹痛,可能伴休克,但病史、體檢、心電圖、血清心肌壞死標(biāo)志物可助鑒別。
心絞痛與心梗鑒別表
心絞痛 | 急性心?!?/td> | |
胸痛 ①誘因 ②部位 ③性質(zhì) ④時(shí)限 ⑤發(fā)作頻率 ⑥硝酸甘油療效 |
勞力、情緒、受寒、飽食等 胸骨上、中段之后 壓榨性或窒息性 短(1~5分鐘或30分鐘以內(nèi)) 頻繁發(fā)作 顯著緩解 |
不常有 相同 劇烈 >30分鐘 不頻繁 較差 |
氣喘 | 極少 | 可有 |
心肌酶 | 陰性 | 陽性 |
心電圖 | 暫時(shí)性ST-T改變 | 特征性和動(dòng)態(tài)性改變 |
發(fā)熱 | 無 | 有 |
外周血白細(xì)胞 | 正常 | 升高 |
小結(jié):心梗與心包炎胸膜炎的鑒別
心 ?!?/td> | 心包炎 | 胸膜炎 | |
癥狀(與呼吸體位相關(guān)性) | 不相關(guān) | 相關(guān) | 相關(guān) |
心電圖 | 演變 ST弓背向上抬高 |
弓背向下抬高 | 無特殊 |
心肌酶 | 陽性 | 陰性 | 陰性 |
1.背痛,撕裂樣向下放散
2.高血壓控制不佳的情況
3.雙側(cè)血壓脈搏不一致
4.超聲心動(dòng)圖、CT或磁共振可資鑒別
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