心血管主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2019年第13期：

問(wèn)題索引：

【問(wèn)題】

一、請(qǐng)簡(jiǎn)述亞急性感染性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)有哪些。

二、請(qǐng)簡(jiǎn)述亞急性感染性心內(nèi)膜炎的并發(fā)癥有哪些。

三、請(qǐng)簡(jiǎn)述診斷亞急性感染性心內(nèi)膜炎的實(shí)驗(yàn)室和其他檢查有哪些。

四、請(qǐng)簡(jiǎn)述亞急性感染性心內(nèi)膜炎的治療有哪些。

具體解答：

一、請(qǐng)簡(jiǎn)述亞急性感染性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)有哪些。

從短暫性菌血癥的發(fā)生至癥狀出現(xiàn)多在2周以內(nèi)，但不少患者無(wú)明確的細(xì)菌進(jìn)入途徑可尋。

（一）發(fā)熱

是感染性心內(nèi)膜炎最常見(jiàn)的癥狀。

（二）心臟雜音

80%～85%的患者可聞心臟雜音，可由基礎(chǔ)心臟病和（或）心內(nèi)膜炎導(dǎo)致瓣膜損害所致。急性者要比亞急性者更易出現(xiàn)雜音強(qiáng)度和性質(zhì)的變化，或出現(xiàn)新的雜音。瓣膜損害所致的新的或增強(qiáng)的雜音主要為關(guān)閉不全的雜音，尤以主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全多見(jiàn)。金黃色葡萄球菌引起的急性心內(nèi)膜炎起病時(shí)僅30%～45%有雜音，隨瓣膜發(fā)生損害，75%～80%的患者可出現(xiàn)雜音。

（三）周?chē)w征

包括：①淤點(diǎn)；②指和趾甲下線狀出血；③Roth斑；④Osler結(jié)節(jié)；⑤Janeway損害，主要見(jiàn)于急性患者。

（四）動(dòng)脈栓塞

贅生物引起動(dòng)脈栓塞占20%～40%，栓塞可發(fā)生在機(jī)體的任何部位。腦、心臟、脾、腎、腸系膜和四肢為臨床所見(jiàn)的體循環(huán)動(dòng)脈栓塞部位。

（五）感染的非特異性癥狀

1.脾大

見(jiàn)于15%～50%、病程＞6周的患者，急性者少見(jiàn)。

2.貧血

IE時(shí)貧血較為常見(jiàn)，尤其多見(jiàn)于亞急性者，有蒼白無(wú)力和多汗。主要由于感染抑制骨髓所致。多為輕、中度貧血，晚期患者有重度貧血。

二、請(qǐng)簡(jiǎn)述亞急性感染性心內(nèi)膜炎的并發(fā)癥有哪些。

（一）心臟

①心力衰竭為最常見(jiàn)并發(fā)癥，主要由瓣膜關(guān)閉不全所致。

②心肌膿腫常見(jiàn)于急性患者，可發(fā)生于心臟任何部位，可穿破導(dǎo)致化膿性心包炎。

③急性心肌梗死大多由冠狀動(dòng)脈栓塞引起，以主動(dòng)脈瓣感染時(shí)多見(jiàn)。

④化膿性心包炎不多見(jiàn)，主要發(fā)生于急性患者。

⑤心肌炎。

（二）細(xì)菌性動(dòng)脈瘤

占3%～5%，多見(jiàn)于亞急性者。

（三）遷移性膿腫

多見(jiàn)急性患者，多發(fā)生于肝、脾、骨髓和神經(jīng)系統(tǒng)。

（四）神經(jīng)系統(tǒng)

約1/3患者有神經(jīng)系統(tǒng)受累的表現(xiàn)：

①腦栓塞占其中1/2，大腦中動(dòng)脈及其分支最常受累；

②腦細(xì)菌性動(dòng)脈瘤，除非破裂出血，多無(wú)癥狀；

③腦出血，由腦栓塞或細(xì)菌性動(dòng)脈瘤破裂所致；

④中毒性腦病，可有腦膜刺激征；

⑤腦膿腫；

⑥化膿性腦膜炎，不常見(jiàn)；

后三種情況主要見(jiàn)于急性患者，尤其金黃色葡萄球菌性心內(nèi)膜炎。

（五）腎臟

大多數(shù)有腎損害，包括：

①腎動(dòng)脈栓塞和腎梗死，多見(jiàn)于急性患者；

②免疫復(fù)合物所致局灶性和彌漫性腎小球腎炎（后者可致腎衰竭），常見(jiàn)于亞急性患者；

③腎膿腫不多見(jiàn)。

三、請(qǐng)簡(jiǎn)述診斷亞急性感染性心內(nèi)膜炎的實(shí)驗(yàn)室和其他檢查有哪些。

（一）常規(guī)檢驗(yàn)

1.尿液

常有顯微鏡下血尿和輕度蛋白尿。肉眼血尿提示腎梗死。紅細(xì)胞管型和大量蛋白尿提示彌漫性腎小球性腎炎。

2.血液

亞急性者正常色素型正常細(xì)胞性貧血常見(jiàn)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蜉p度升高，分類(lèi)計(jì)數(shù)輕度核左移。

（二）免疫學(xué)檢查

25%的有高丙種球蛋白血癥。80%者出現(xiàn)循環(huán)中免疫復(fù)合物。病程6周以上的亞急性患者中50%類(lèi)風(fēng)濕因子試驗(yàn)陽(yáng)性。血清補(bǔ)體降低見(jiàn)于彌漫性腎小球腎炎。

（三）血培養(yǎng)

是診斷菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎的最重要方法。

（四）X線檢查

肺部多處小片狀浸潤(rùn)陰影提示膿毒性肺栓塞所致肺炎。左心衰竭時(shí)有肺淤血或肺水腫征。主動(dòng)脈細(xì)菌性動(dòng)脈瘤可致主動(dòng)脈增寬。細(xì)菌性動(dòng)脈瘤有時(shí)需經(jīng)血管造影診斷。CT掃描有助于腦梗死、膿腫和出血的診斷。

（五）心電圖

偶可見(jiàn)急性心肌梗死或房室、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，后者提示主動(dòng)脈瓣環(huán)或室間隔膿腫。

（六）超聲心動(dòng)圖

超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)贅生物、瓣周并發(fā)癥等支持心內(nèi)膜炎的證據(jù)，可幫助明確IE診斷。經(jīng)胸超聲檢查可檢出50%～75%的贅生物。

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