內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2019年第5期：

問題索引：

一、【問題】呼吸困難的常見病因有哪些？

二、【問題】呼吸困難的臨床表現(xiàn)和發(fā)病機(jī)制有哪些？

三、【問題】呼吸困難的診斷步驟是什么？

2.循環(huán)系統(tǒng)疾病

見各種原因所致的左心和（或）右心衰竭、心臟壓塞、肺栓塞和原發(fā)性肺動脈高壓等。

3.中毒

如糖尿病酮癥酸中毒、嗎啡類藥物中毒、有機(jī)磷殺蟲藥中毒、氫化物中毒、亞硝酸鹽中毒和急性一氧化碳中毒等。

4.神經(jīng)精神性疾病

如腦出血、腦外傷、腦腫瘤、腦炎、腦膜炎等顱腦疾病引起呼吸中樞功能障礙和精神因素所致呼吸困難，如焦慮癥、痛癥等。

5.血液病

見于重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥、硫化血紅蛋白血癥等。

二、【問題】呼吸困難的臨床表現(xiàn)和發(fā)病機(jī)制有哪些？

根據(jù)發(fā)生機(jī)制及臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，將呼吸困難分為以下五種類型：

1.肺源性呼吸困難

主要是呼吸系統(tǒng)疾病引起的通氣、換氣功能障礙導(dǎo)致的缺氧和（或）二氧化碳潴留引起。臨床上常分為以下三種類型：

（1）吸氣性呼吸困難：

吸氣費(fèi)力，出現(xiàn)三凹征，伴干咳及高調(diào)吸氣性喉鳴。常見喉部、氣管、大支氣管的狹窄與阻塞。

（2）呼氣性呼吸困難：

呼氣費(fèi)力、呼氣緩慢、常伴呼氣期哮鳴音。常見慢性支氣管炎（喘息型）、支氣管哮喘、彌漫性泛細(xì)支氣管炎等。

（3）混合性呼吸困難：

吸氣呼氣均呼吸費(fèi)力、呼吸淺快，伴呼吸音異常。常見重癥肺炎、大面積肺栓塞、彌漫性肺間質(zhì)疾病、大量胸腔積液、氣胸等。

2.心源性呼吸困難

主要是由于左心和（或）右心衰竭引起，尤其是左心衰竭時呼吸困難更為嚴(yán)重。

（1）左心衰竭發(fā)生呼吸困難的機(jī)制：

主要原因是肺淤血和肺泡彈性降低。機(jī)制為：肺淤血使氣體彌散功能降低；肺泡彈性減退、肺泡擴(kuò)張及收縮力下降，肺活量減少；肺循環(huán)壓力增高、肺泡張力增高對呼吸中樞產(chǎn)生反射性刺激。

（2）臨床特點(diǎn)：

①有引起左心衰竭的基礎(chǔ)病因；

②勞力性呼吸困難，活動時出現(xiàn)或加重，休息時減輕或消失，臥位明顯，坐位或立位時減輕，重者被迫采取半坐位或端坐體位呼吸；

③兩肺底部或全肺出現(xiàn)濕啰音；

④應(yīng)用強(qiáng)心劑、利尿劑和血管擴(kuò)張劑改善左心功能后呼吸困難癥狀隨之好轉(zhuǎn)。

急性左心衰竭時，出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難，表現(xiàn)為夜間睡眠中突感胸悶氣急，被迫坐起，驚恐不安。輕者數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘癥狀緩解；重者伴大汗、哮鳴音，咳漿液性粉紅色泡沫痰，稱心源性哮喘。其機(jī)制為：睡眠時迷走神經(jīng)興奮性增高，冠狀動脈收縮、心肌供血減少；小支氣管收縮，肺泡通氣量減少；仰臥位時肺活量減少，靜脈回心血量增多，肺淤血加重；呼吸中樞敏感性降低。

（3）右心衰竭所致呼吸困難：

主要原因是體循環(huán)淤血。發(fā)生機(jī)制為：右心房和上腔靜脈壓升高，刺激壓力感受器反射性地興奮呼吸中樞；血氧含量減少，乳酸、丙酮酸等代謝產(chǎn)物增加，刺激呼吸中樞；淤血性肝大、腹腔積液和胸腔積液，使呼吸運(yùn)動受限，肺交換面積減少。主要見慢性肺源性心臟病、某些先天性心臟病或由左心衰竭發(fā)展而來。

3.中毒性呼吸困難

代謝性酸中毒所致。其主要表現(xiàn)為：①有引起代謝性酸中毒的基礎(chǔ)病因，如尿毒癥、糖尿病酮癥等。②出現(xiàn)深長而規(guī)則的呼吸，可伴有鼾聲，稱酸中毒大呼吸（Kussmaul呼吸）。某些藥物和化學(xué)物質(zhì)抑制呼吸中樞可出現(xiàn)呼吸緩慢、變淺、間停呼吸，稱Cheyne-Stokes呼吸。

4.神經(jīng)精神性呼吸困難

主要由于呼吸中樞受增高的顱內(nèi)壓和供血減少的刺激，使呼吸變?yōu)槁?，并伴呼吸?jié)律改變，常見重癥顱腦疾患。

精神性呼吸困難主要表現(xiàn)為呼吸頻率快而淺，伴嘆息樣呼吸或出現(xiàn)手足抽搐，常見于焦慮癥、癔癥。發(fā)生機(jī)制為過度通氣而發(fā)生呼吸性堿中毒所致，嚴(yán)重時也可出現(xiàn)意識障礙。

5.血源性呼吸困難

多由紅細(xì)胞攜氧量減少、血氧含量降低所致。表現(xiàn)為呼吸淺、心率快。見于重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥、硫化血紅蛋白血癥。

三、【問題】呼吸困難的診斷步驟是什么？

（一）伴隨癥狀和體征

1.伴哮鳴音

多見支氣管哮喘、心源性哮喘等。

2.伴發(fā)熱

多見肺炎、肺膿腫、肺結(jié)核、胸膜炎、心包炎等。

3.伴一側(cè)胸痛

見肺炎、急性胸膜炎、肺栓塞、急性心肌梗死、肺癌等。

4.伴咳嗽、咳痰

見COPD、肺炎、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫等；伴大量泡沫痰可見有機(jī)磷中毒。伴粉紅色泡沫痰見急性左心衰竭。

5.伴意識障礙

見腦出血、糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、急性中毒等。

（二）輔助檢查

1.實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）血常規(guī)：感染時有白細(xì)胞計數(shù)增高、中性粒細(xì)胞增高，過敏性疾患時嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)增高。

（2）支氣管-肺疾?。簯?yīng)注意痰量、性質(zhì)、氣味并做細(xì)菌培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)，痰中找結(jié)核菌等都有一定診斷價值。

2.器械檢査

（1）X線檢查：心肺疾患引起呼吸困難有明顯心肺X線征象。

（2）支氣管造影：診斷支氣管擴(kuò)張、支氣管腺瘤和癌。

（3）心臟病者可做心電圖、超聲心動圖等檢查。

（4）對COPD、支氣管哮喘等做肺功能檢查，診斷肺功能損害的性質(zhì)和程度。

（5）電子支氣管鏡：用于支氣管腫瘤、狹窄、異物的診斷和治療，肺穿刺活檢對肺纖維化、腫瘤等意義重大。

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