心血管內(nèi)科主治醫(yī)師考試:《答疑周刊》2018年第10期:
問(wèn)題索引:
一、【問(wèn)題】如何治療ST段抬高型急性冠脈綜合征?
二、【問(wèn)題】非ST段抬高型急性冠脈綜合征的臨床表現(xiàn)有什么?
三、【問(wèn)題】非ST段抬高型急性冠脈綜合征如何治療?
具體解答:
一、【問(wèn)題】如何治療ST段抬高型急性冠脈綜合征?
1.監(jiān)護(hù)和一般治療
1)休息:急性期臥床休息,保持環(huán)境安靜。減少探視,防止不良刺激,解除焦慮。
2)監(jiān)測(cè):在冠心病監(jiān)護(hù)室進(jìn)行心電圖、血壓和呼吸的監(jiān)測(cè),除顫儀應(yīng)隨時(shí)處于備用狀態(tài)。 監(jiān)測(cè)人員必須極端負(fù)責(zé),既不放過(guò)任何有意義的變化,又保證患者的安靜和休息。
3)吸氧:對(duì)有呼吸困難和血氧飽和度降低者,最初幾日間斷或持續(xù)通過(guò)鼻管面罩吸氧。
4)護(hù)理:急性期12小時(shí)臥床休息,若無(wú)并發(fā)癥,24小時(shí)內(nèi)應(yīng)鼓勵(lì)患者在床上行肢體活動(dòng),若無(wú)低血壓,第3天就可在病房?jī)?nèi)走動(dòng);梗死后第4?5天,逐步增加活動(dòng)直至每天3次步行100?150m.'
5)建立靜脈通道:保持給藥途徑暢通。
2.解除疼痛 在再灌注治療前,可選用哌替啶或嗎啡解除疼痛。心肌再灌注療法是解除疼痛最有效的方法。
3.抗血小板治療 若無(wú)禁忌,盡早予阿司匹林與ADP受體拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用,負(fù)荷劑量后給予維持劑量。
4.抗凝治療 常用的有普通肝素與低分子肝素。應(yīng)用重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑治療中及之后,需要充分抗凝,而尿激酶、鏈激酶溶栓治療后再應(yīng)用。對(duì)未溶栓的患者,肝素靜脈應(yīng)用是否有利并無(wú)充分證據(jù)。
5.再灌注心肌 起病3?6小時(shí)最多在12小時(shí)內(nèi),使閉塞的冠狀動(dòng)脈再通,心肌得到再灌注,瀕臨壞死的心肌可能得以存活或使壞死范圍縮小,減輕梗死后心肌重塑,改善預(yù)后,是一種積極的治療措施。
(1)介人治療(PCI)
1)直接PCI:適應(yīng)證:①所有癥狀發(fā)作12小時(shí)以?xún)?nèi)并且持續(xù)新發(fā)的ST段抬高或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者;②即使癥狀發(fā)作超過(guò)12小時(shí),但仍有進(jìn)行性缺血證據(jù)或仍有胸痛和心電圖變化。
2)補(bǔ)救性PCI:溶栓治療后仍有胸痛,抬高的ST段無(wú)明顯降低者,應(yīng)盡快進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影,如顯示TIMI0-Ⅱ級(jí)血流,說(shuō)明相關(guān)動(dòng)脈未再通,宜立即施行補(bǔ)救性PCI.
3)溶栓治療再通者的PCI:溶栓成功后穩(wěn)定的患者,實(shí)施血管造影的最佳時(shí)機(jī)是3?24小時(shí)。
(2)溶栓療法:無(wú)條件施行介入治療或因患者就診延誤、轉(zhuǎn)送患者到可施行介入治療的單位將會(huì)錯(cuò)過(guò)再灌注時(shí)機(jī),如無(wú)禁忌證應(yīng)立即(接診患者后30分鐘內(nèi))行本法治療。
1)適應(yīng)證:①兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高(胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mV,肢導(dǎo)聯(lián)≥0.lmV),或病史提示AMI伴左束支傳導(dǎo)阻滯,起病時(shí)間<12小時(shí),患者年齡<75歲。②ST段顯著抬高的MI患者年齡>75歲,經(jīng)慎重權(quán)衡利弊仍可考慮。③ST段抬高性MI,發(fā)病時(shí)間已達(dá) 12?24小時(shí),但如仍有進(jìn)行性缺血性胸痛,廣泛ST段抬高者也可考慮。
2)禁忌證:①既往發(fā)生過(guò)出血性腦卒中,6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)缺血性腦卒中或腦血管事件;②顱內(nèi)腫瘤;③近期(2?4周)有活動(dòng)性?xún)?nèi)臟出血;④未排除主動(dòng)脈夾層;⑤入院時(shí)嚴(yán)重且未控制的高血壓(>180/110mmHg)或慢性嚴(yán)重高血壓病史;⑥目前正在使用治療劑量的抗凝藥或已知有出血傾向;⑦近期(2?4周)創(chuàng)傷史,包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長(zhǎng)時(shí)間(>10分鐘)的心肺復(fù)蘇;⑧近期(<3周)外科大手術(shù);⑨近期(<2周)曾有在不能壓迫部位的大血管行穿刺術(shù)。
3)溶栓藥物的應(yīng)用:國(guó)內(nèi)常用:尿激酶、鏈激酶或重組鏈激酶、重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑。
溶栓再通的判斷標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影直接判斷,或根據(jù):①心電圖抬高的ST段于2 小時(shí)內(nèi)回降>50%;②胸痛2小時(shí)內(nèi)基本消失;③2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常;④血清 CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)(14小時(shí)內(nèi))等間接判斷血栓是否溶解。
(3)緊急主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù):介入治療失敗或溶栓治療無(wú)效有手術(shù)指征者,宜爭(zhēng)取6?8小時(shí)內(nèi)施行主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。
6.消除心律失常
(1)發(fā)生心室顫動(dòng)時(shí),盡快采用非同步直流電除顫。
(2)室性期前收縮,目前認(rèn)為其不增加死亡風(fēng)險(xiǎn),通常不需要抗心律失常藥物。
(3)對(duì)緩慢性心律失常,若合并血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí),可用阿托品0.5?1mg靜脈注射,或臨時(shí)起搏器治療。
7.控制休克
(1)補(bǔ)充血容量:右心室梗死時(shí),中心靜脈壓的升高則未必是補(bǔ)充血容量的禁忌。
(2)應(yīng)用升壓藥:補(bǔ)充血容量后血壓仍不升,而肺小動(dòng)脈楔壓和心排血量正常時(shí),提示周?chē)軓埩Σ蛔?,可用多巴胺。但該?lèi)藥物可加重心肌缺血。
(3)應(yīng)用血管擴(kuò)張劑:經(jīng)上述處理血壓仍不升,而肺動(dòng)脈楔壓(PCWP)增高,心排血量低或周?chē)茱@著收縮以致四肢厥冷并有發(fā)紺時(shí),可嘗試應(yīng)用。
(4)其他:糾正酸中毒、避免腦缺血、保護(hù)腎功能,必要時(shí)應(yīng)用洋地黃制劑等。
8.治療心力衰竭 主要是治療急性左心衰竭,以應(yīng)用嗎啡和利尿劑為主,亦可選用血管擴(kuò)張劑減輕左心室的負(fù)荷,或用多巴酚丁胺靜脈滴注或用短效血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑從小劑量開(kāi)始等治療。洋地黃制劑可能引起室性心律失常宜慎用。梗死發(fā)生后24小時(shí)內(nèi)宜盡量避免使用洋地黃制劑。有右心室梗死的患者應(yīng)慎用利尿劑。
9.其他治療 β受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑。
10.恢復(fù)期的處理 如病情穩(wěn)定,體力增進(jìn),可考慮出院。AMI恢復(fù)后,進(jìn)行康復(fù)治療,逐步作適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉,有利于體力和工作能力的增進(jìn)。經(jīng)2?4個(gè)月的體力活動(dòng)鍛煉后,酌情恢復(fù)部分或輕工作,以后部分患者可恢復(fù)全天工作,但應(yīng)避免過(guò)重體力勞動(dòng)或精神過(guò)度緊張。
11.并發(fā)癥的處理 并發(fā)栓塞時(shí),用溶解血栓和(或)抗凝療法。心室壁瘤如影響心功能或引起嚴(yán)重心律失常,宜手術(shù)切除同時(shí)作主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)。心肌梗死后綜合征可用糖皮質(zhì)激素或阿司匹林、吲哚美辛等治療。
12.右心室心肌梗死的處理 右心室心肌梗死引起右心衰竭伴低血壓,而無(wú)左心衰竭的表現(xiàn)時(shí),宜擴(kuò)張血容量。不宜用利尿藥。伴有房室傳導(dǎo)阻滯者可予以臨時(shí)起搏。
三、【問(wèn)題】非ST段抬高型急性冠脈綜合征如何治療?
治療主要有兩個(gè)目的:即刻緩解缺血和預(yù)防嚴(yán)重的不良后果(即死亡或心肌梗死或再梗死)。
一般處理:臥床休息,床邊24小時(shí)心電監(jiān)測(cè)。有呼吸困難、發(fā)紺者應(yīng)給氧吸入,維持血氧飽和度達(dá)到90%以上,煩躁不安、劇烈疼痛者可給予嗎啡5?10mg,皮下注射。如有必要應(yīng)重復(fù)檢測(cè)心肌壞死標(biāo)記物。如患者未使用他汀類(lèi)藥物,無(wú)論血脂是否增高均應(yīng)及早使用他汀類(lèi) 藥物。
藥物治療
1.抗心肌缺血藥物
(1)硝酸酯類(lèi)藥:含化或噴霧吸入硝酸酯類(lèi)制劑往往不能緩解癥狀,一般建議每隔5分鐘一次,共用3次。
(2)β受體阻滯劑:無(wú)低血壓等禁忌證者,應(yīng)及早開(kāi)始用β受體阻滯劑,口服β受體阻滯劑的劑量應(yīng)個(gè)體化。少數(shù)情況下,如伴血壓明顯升高,心率增快者可靜脈應(yīng)用,停藥后20分鐘內(nèi)作用消失。
(3)非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑:治療變異型心絞痛以鈣通道阻滯劑的療效最好。本類(lèi)藥也可與硝酸酯同服,停用這些藥時(shí)宜逐漸減量然后停服,以免誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣。
2.抗血小板治療 阿司匹林、氯吡格雷是非ST段抬高型急性冠脈綜合征中的重要治療措施,其目的在于防止血栓形成。聯(lián)合治療推薦12個(gè)月。
3.抗凝治療 用于中危和高危的非ST段抬高型急性冠脈綜合征。常用低分子肝素、磺達(dá)肝癸鈉、普通肝素、比伐蘆定。
4.調(diào)脂治療 無(wú)論基線(xiàn)血脂水平如何,UA/NSTEMI患者應(yīng)盡早(24小時(shí)內(nèi))開(kāi)始使用他汀類(lèi)藥物。
5.ACEI或ARB 長(zhǎng)期應(yīng)用能降低心血管事件發(fā)生率,應(yīng)該在第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)給予口服 ACEI,不能耐受ACEI者可用ARB替代。
(六)處理策略 目前對(duì)非ST段抬高型急性冠脈綜合征有“早期保守治療”和“早期侵入治療”兩種治療策略。早期侵入性策略分為急診(<2小時(shí))、早期(<24小時(shí))、72小時(shí)內(nèi)。對(duì)于頑固性心絞痛、伴有心衰、威脅生命的室性心律失常、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者,建議急診策略。對(duì)于GRACE評(píng)分>140分或肌鈣蛋白升高或ST-T動(dòng)態(tài)演變的患者,建議早期策略。對(duì)于癥狀反復(fù)發(fā)作且合并至少一項(xiàng)危險(xiǎn)因素(肌鈣蛋白升高、ST-T改變、糖尿病、腎功能不全、 左心功能減低、既往心肌梗死、既往PCI或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)史),GRACE評(píng)分109?140分的,建議72小時(shí)內(nèi)冠脈造影。
UA/NSTEMI經(jīng)治療病情穩(wěn)定,出院后應(yīng)繼續(xù)強(qiáng)調(diào)抗血小板和調(diào)脂治療,特別是他汀類(lèi)藥物的應(yīng)用以促使斑塊穩(wěn)定。緩解期的進(jìn)一步檢查及長(zhǎng)期治療方案與穩(wěn)定型勞力性心絞痛相同。
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