內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2018年第1期：

問(wèn)題索引：

一、【問(wèn)題】支氣管哮喘的概念？

二、【問(wèn)題】支氣管哮喘的病因、發(fā)病機(jī)制？

三、【問(wèn)題】支氣管哮喘的臨床表現(xiàn)？

四、【問(wèn)題】支氣管哮喘的實(shí)驗(yàn)室及其他檢查？

五、【問(wèn)題】支氣管哮喘的診斷與鑒別診斷？

六、【問(wèn)題】支氣管哮喘的并發(fā)癥？

具體解答：

一、【問(wèn)題】支氣管哮喘的概念？

【解答】概念

支氣管哮喘簡(jiǎn)稱哮喘，是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。主要特征包括氣道慢性炎癥，氣道對(duì)多種刺激因素呈現(xiàn)的高反應(yīng)性，廣泛多變的可逆性氣流受限以及隨病程延長(zhǎng)而導(dǎo)致的一系列氣道結(jié)構(gòu)的改變，即氣道重構(gòu)。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間及凌晨發(fā)作或加重，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療后緩解。

三、【問(wèn)題】支氣管哮喘的臨床表現(xiàn)？

【解答】臨床表現(xiàn)

（一）癥狀發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難，發(fā)作性胸悶、氣短或咳嗽。有些青少年表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)胸悶和呼吸困難（運(yùn)動(dòng)性哮喘）。部分患者以咳嗽為主要表現(xiàn)咳嗽變異性哮喘（CVA）。以胸悶為唯一癥狀的不典型哮喘稱為胸悶變異性哮喘（CTVA）。

（二）體征發(fā)作時(shí)典型的體征是雙肺可聞及廣泛的哮鳴音，呼氣音延長(zhǎng)。非常嚴(yán)重的哮喘發(fā)作，哮鳴音反而減弱，甚至完全消失，表現(xiàn)為“沉默肺”，是病情危重的表現(xiàn)。非發(fā)作期體檢可無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。

四、【問(wèn)題】支氣管哮喘的實(shí)驗(yàn)室及其他檢查？

【解答】實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

（一）痰液檢查見(jiàn)較多嗜酸性粒細(xì)胞。

（二）肺功能檢查發(fā)作時(shí)呈阻塞性通氣功能障礙，F(xiàn)VC正?；蛳陆担現(xiàn)EV^FEV!/FVC％以及PEF均下降；殘氣量及殘氣量與肺總量比值增加。支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性。

（三）胸部X線/CT檢查X線可見(jiàn)兩肺透亮度增加，呈過(guò)度通氣狀態(tài)，緩解期無(wú)明顯異常。胸部CT部分患者見(jiàn)支氣管壁增厚、黏液阻塞。

（四）特異性變應(yīng)原檢測(cè)外周血變應(yīng)原特異性IgE增高，體內(nèi)變應(yīng)原試驗(yàn)包括皮膚變應(yīng)原試驗(yàn)和吸入變應(yīng)原試驗(yàn)。

（五）動(dòng)脈血?dú)夥治霭l(fā)作時(shí)出現(xiàn)缺氧，PaC02下降，pH上升，若病情進(jìn)一步惡化，可同時(shí)出現(xiàn)缺氧和CCV滯留，當(dāng)PaCO2較前增高，即使在正常范圍內(nèi)也要警惕嚴(yán)重氣道阻塞的發(fā)生。

五、【問(wèn)題】支氣管哮喘的診斷與鑒別診斷？

【解答】診斷與鑒別診斷

（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。

2.發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。

3.上述癥狀可經(jīng)平喘藥物治療后緩解或自行緩解。

4.除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶或咳嗽。

5.臨床表現(xiàn)不典型者應(yīng)有下列三項(xiàng)中至少一項(xiàng)陽(yáng)性：①支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；②支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性；③晝夜PEF變異率＞20％。

符合1～4條或4、5條者，可以診斷為哮喘。

（二）哮喘的分期及控制水平分級(jí)哮喘可分為急性發(fā)作期、非急性發(fā)作期。

1.急性發(fā)作期指喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀突然發(fā)生或癥狀加重，伴呼氣流量降低，常因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當(dāng)所致。急性發(fā)作時(shí)嚴(yán)重程度可分為輕度、中度、重度和危重4級(jí)。

2.非急性發(fā)作期亦稱慢性持續(xù)期，指患者雖然沒(méi)有哮喘急性發(fā)作，但在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)仍有不同頻度和不同程度的喘息、咳嗽、胸悶等癥狀，可伴肺通氣功能下降。

（三）鑒別診斷

1.左心衰竭引起的呼吸困難過(guò)去稱心源性哮喘，多有高血壓、心臟病等病史和體征，咳出粉紅色泡沫痰，兩肺可聞及廣泛的濕啰音和哮鳴音，左心界擴(kuò)大，可聞及奔馬律。X線檢查見(jiàn)心臟增大、肺淤血征。若難以鑒別，可霧化吸入β2受體激動(dòng)劑或靜脈注射氨茶堿。忌用腎上腺素或嗎啡。

2.COPD多見(jiàn)中老年人，有慢性咳嗽史，部分患者喘息長(zhǎng)年存在，可間斷加重，有肺氣腫體征和濕啰音?？珊喜⑾?/p>

3.上氣道阻塞中央型支氣管肺癌、氣管支氣管結(jié)核、復(fù)發(fā)性多軟骨炎等氣道疾病，根據(jù)病史，特別是出現(xiàn)吸氣性呼吸困難，痰細(xì)胞學(xué)或細(xì)菌學(xué)檢查，胸部影像、支氣管鏡檢查，?？擅鞔_診斷。

4.變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌?。ˋBPA）痰嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)增加，痰鏡檢或培養(yǎng)可查及曲菌。胸部X線呈游走性或固定性浸潤(rùn)病灶，CT顯示近端支氣管呈囊狀或柱狀擴(kuò)張。曲菌抗原皮膚試驗(yàn)呈雙相反應(yīng)，曲菌抗原特異性沉淀抗體陽(yáng)性，血清總IgE顯著升高。

六、【問(wèn)題】支氣管哮喘的并發(fā)癥？

【解答】并發(fā)癥

氣胸、縱隔氣腫、肺不張；長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作或感染可致慢性并發(fā)癥，如慢阻肺、支氣管擴(kuò)張和肺源性心臟病。

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