內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2017年第17期：

問題索引：

一、【問題】原發(fā)性高血壓的臨床表現(xiàn)？

二、【問題】原發(fā)性高血壓的診斷和分級？

三、【問題】原發(fā)性高血壓的分層？

四、【問題】原發(fā)性高血壓的治療與預(yù)防？

具體解答：

一、【問題】原發(fā)性高血壓的臨床表現(xiàn)？

【解答】臨床表現(xiàn)

1.癥狀大多數(shù)起病緩慢、漸進(jìn)，常見癥狀有頭暈、頭痛、頸項板緊、疲勞、心悸等，也可出現(xiàn)視力模糊、鼻出血等較重癥狀。典型高血壓頭痛在血壓下降后即可消失。還可以出現(xiàn)受累器官的癥狀，如胸悶、氣短、心絞痛、多尿等。

2.體征一般較少。心臟聽診可有主動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、收縮期雜音或收縮早期喀喇音。有些體征常提示繼發(fā)性高血壓可能，例如腰部腫塊提示多囊腎或嗜鉻細(xì)胞瘤；股動脈搏動延遲出現(xiàn)或闕如，并且下肢血壓明顯低于上肢，提示主動脈縮窄；向心性肥胖、紫紋與多毛，提示皮質(zhì)醇增多癥。

二、【問題】原發(fā)性高血壓的診斷和分級？

【解答】診斷和分級

（一） 診斷主要根據(jù)診所測量的血壓值，采用經(jīng)核準(zhǔn)的水銀柱或電子血壓計，測量安靜休息坐位時上臂肱動脈部位血壓。如果左、右上臂血壓相差較大，要考慮一側(cè)鎖骨下動脈及遠(yuǎn)端有阻塞性病變。必要時，如疑似直立性低血壓的患者還應(yīng)測量平臥位和站立位（1秒和5秒后）血壓。是否血壓升高，不能僅憑1次或2次診所血壓測量值來確定，需要一段時間的隨訪，觀察血壓變化和總體水平。

注：若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同的級別時，則以較高的分度為準(zhǔn)，單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級。

三、【問題】原發(fā)性高血壓的分層？

【解答】高血壓危險分層標(biāo)準(zhǔn)

注：TOD：靶器官損害；ACC：有關(guān)的臨床情況（包括臨床有表現(xiàn)的心血管疾病和腎臟疾?。?/p>

四、【問題】原發(fā)性高血壓的治療與預(yù)防？

【解答】治療與預(yù)防

（一）治療

2.降壓藥物治療

（1）降壓藥物應(yīng)用基本原則:①小劑量；②優(yōu)先選擇長效制劑；③聯(lián)合用藥；④個體化。

（2）降壓藥物種類及作用特點

1）利尿劑:有噻嗪類、袢利尿劑和保鉀利尿劑三類。

2）β受體拮抗劑:有選擇性（β1）、非選擇性（β1與β2）和兼有（α受體阻滯三類。常用的有美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾、卡維地洛、拉貝洛爾。

3）鈣通道阻滯劑:分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類，前者以硝苯地平為代表，后者有維拉帕米帕米和地爾硫?。

4）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑:根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)分為巰基、羧基和磷酸基三類。常用的有卡托普利、依那普利、貝那普利、賴諾普利、西拉普利、培哚普利、雷米普利和福辛普利等。

5）血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑：常用的有氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦和奧美沙坦。

（3）降壓治療方案：比較合理的兩種降壓藥聯(lián)合治療方案是:利尿劑與β阻滯劑；利尿劑與ACEI或ARB；二氫吡啶類鈣通道阻滯劑與β阻滯劑；鈣通道阻滯劑與利尿劑或ACEI或ARB。三種降壓藥合理的聯(lián)合治療方案必須包含利尿劑。對于有并發(fā)癥或合并癥患者，降壓藥和治療方案選擇應(yīng)該個體化。

（二）預(yù)防

1.控制熱量攝入、加強體育鍛煉、減輕體重。

2.低鹽、低脂、補充適量蛋白質(zhì)（食鹽每日不超過6g），多吃蔬菜和水果，攝入足量的鉀、鈣、鎂。

3.控制飲酒、戒煙。

4.減輕精神壓力和抑郁，保持健康心理狀態(tài)。

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