心包炎是指心包因細(xì)菌、病毒、自身免疫、物理、化學(xué)等因素而發(fā)生急性炎性反應(yīng)和滲液，以及心包粘連、增厚、縮窄、鈣化等慢性病變。臨床上主要有急性心包炎和慢性縮窄性心包炎?；颊哂邪l(fā)熱、盜汗、咳嗽、咽痛或嘔吐、腹瀉等癥狀。短期內(nèi)出現(xiàn)大量心包積液可引起急性心臟壓塞?；颊咝赝?、呼吸困難、發(fā)紺、面色蒼白，甚至休克。還可有腹水、肝大等癥狀。

問題索引：

1.出現(xiàn)心臟壓塞的表現(xiàn)有什么？

2.縮窄性心包炎的表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查有什么？

具體解答：

1.出現(xiàn)心臟壓塞的表現(xiàn)有什么？

心臟壓塞的臨床特征Beck三聯(lián)征：低血壓、心音低弱、頸靜脈怒張。

（1）癥狀 呼吸困難是心包積液時(shí)最突出癥狀，嚴(yán)重時(shí)可呈端坐呼吸，身體前傾、呼吸淺速、面色蒼白、發(fā)紺、干咳、聲音嘶啞及吞咽困難；還可出現(xiàn)上腹部疼痛、肝大、全身水腫、胸腔積液或腹腔積液，重者可出現(xiàn)休克。

（2）體征 心尖搏動(dòng)減弱；心臟叩診濁音界向兩側(cè)增大；心音低而遙遠(yuǎn)，積液量大時(shí)可于左肩胛骨下出現(xiàn)叩濁音，聽診聞及支氣管呼吸音，稱心包積液征（Ewart征）。大量心包積液可使脈壓變小。依心臟壓塞程度，脈搏可減弱或出現(xiàn)奇脈。大量心包積液影響靜脈回流，出現(xiàn)體循環(huán)淤血表現(xiàn)，如頸靜脈怒張、肝大、肝頸靜脈回流征、腹腔積液及下肢水腫等。

（3）心臟壓塞 短期內(nèi)出現(xiàn)大量心包積液可引起急性心臟壓塞，表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過速、血壓下降、脈壓變小和靜脈壓明顯升高。如果心排血量顯著下降，可造成急性循環(huán)衰竭和休克。如果液體積聚較慢，則出現(xiàn)亞急性或慢性心臟壓塞，產(chǎn)生體循環(huán)靜脈淤血征象，表現(xiàn)為頸靜脈怒張，Kussmaul征，即吸氣時(shí)頸靜脈充盈更明顯。還可出現(xiàn)奇脈，表現(xiàn)為橈動(dòng)脈搏動(dòng)呈吸氣性顯著減弱或消失、呼氣時(shí)恢復(fù)。奇脈也可通過血壓測(cè)量來診斷，即吸氣時(shí)動(dòng)脈收縮壓較吸氣前下降l0mmHg或更多。

2.縮窄性心包炎的表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查有什么？

臨床表現(xiàn)

（1）癥狀

常見為呼吸困難、疲乏、食欲不振、上腹脹滿或疼痛；呼吸困難為勞力性；主要與心搏量降低有關(guān)。

（2）體征

體征有頸靜脈怒張、肝大、腹水、下肢水腫、心率增大，可見Kussmaul征。患者腹腔積液常較皮下水腫出現(xiàn)得早且明顯得多，心臟體檢可發(fā)現(xiàn)：心尖搏動(dòng)不明顯，心濁音界不增大，心音減低，通常無雜音，可聞及心包叩擊音；后者系額外心音，發(fā)生在第二心音后，呈拍擊樣，系舒張期充盈血流因心包縮窄而突然受阻并引起心室壁的振動(dòng)所致。心律一般為竇性，有時(shí)可有心房顫動(dòng)。脈搏細(xì)弱無力，動(dòng)脈收縮壓降低，脈壓變小。

實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）X線檢查 示心影偏小、正?；蜉p度增大，左右心緣變直，主動(dòng)脈弓小或難以辨認(rèn)；上腔靜脈常擴(kuò)張，有時(shí)可見心包鈣化。

（2）心電圖 有QRS低電壓、T波低平或倒置。

（3）超聲心動(dòng)圖 可見心包增厚、室壁活動(dòng)減弱、室間隔矛盾運(yùn)動(dòng)等，非特異而恒定的征象。

（4）右心導(dǎo)管檢查 特征性表現(xiàn)是肺毛細(xì)血管壓力、肺動(dòng)脈舒張壓力、右心室舒張末期壓力、右心房壓力均升高且都在同一高水平。

醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)心血管內(nèi)科主治醫(yī)師《答疑周刊》2024年第31期