心梗分為非ST段抬高心梗和ST段抬高心梗，關(guān)于非ST段抬高心梗與ST段抬高心梗有哪些區(qū)別，學(xué)員經(jīng)常混淆，這里給大家總結(jié)了相關(guān)知識(shí)點(diǎn)。

問(wèn)題索引：

1.非ST段抬高型急性冠脈綜合征的發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)？

2.ST段抬高型急性冠脈綜合征的發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)？

具體解答：

1.非ST段抬高型急性冠脈綜合征的發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)？

（一）發(fā)病機(jī)制 由于冠脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊繼發(fā)的病理改變所致，如斑塊內(nèi)出血、斑塊纖維帽破裂或斑塊糜爛等不穩(wěn)定的斑塊基礎(chǔ)上，有血小板聚集、并發(fā)血栓形成、冠脈痙攣收縮及微血管栓塞導(dǎo)致的心肌供氧的減少和缺血加重。

（二）臨床表現(xiàn) UA可表現(xiàn)為靜息型心絞痛、初發(fā)型心絞痛和勞力惡化型心絞痛。

胸痛的部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似，具有以下特點(diǎn)之一：

1.原為穩(wěn)定型心絞痛，在1個(gè)月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加，程度加重、時(shí)限延長(zhǎng)、誘發(fā)因素變化，硝酸類藥物緩解作用減弱。

2.1個(gè)月之內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，并因較輕的負(fù)荷所誘發(fā)。

3.休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛或較輕微活動(dòng)即可誘發(fā)。發(fā)作時(shí)表現(xiàn)有ST段抬高的變異型心絞痛也屬此列。此外，由于貧血、感染、甲亢、心律失常等原因誘發(fā)的心絞痛稱之為繼發(fā)性不穩(wěn)定型心絞痛。大多數(shù)胸痛發(fā)作時(shí)有一過(guò)性ST段（抬高或壓低）T波（低平或倒置）改變。心電圖的改變可隨著心絞痛的緩解而完全或部分消失。

2.ST段抬高型急性冠脈綜合征的發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)？

發(fā)病機(jī)制 STEMI是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（偶為冠狀動(dòng)脈栓塞、炎癥、先天性畸形、痙攣和冠狀動(dòng)脈口阻塞所致），造成一支或多支血管管腔狹窄和心肌血供不足，而側(cè)支循環(huán)未充分建立。在此基礎(chǔ)上，一旦血供急劇減少或中斷，使心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血達(dá)20～30分鐘以上，即可發(fā)生急性心肌梗死（AMI）。絕大多數(shù)的AMI是由于不穩(wěn)定的粥樣斑塊潰破，繼而出血和管腔內(nèi)血栓形成，而使管腔閉塞。少數(shù)情況下粥樣斑塊內(nèi)或其下發(fā)生出血或血管持續(xù)痙攣，也可使冠狀動(dòng)脈完全閉塞。

促使斑塊破裂出血及血栓形成的誘因有：

1.晨起6時(shí)至12時(shí)交感神經(jīng)活動(dòng)增加，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)性增強(qiáng)，心肌收縮力、心率、血壓增高，冠狀動(dòng)脈張力增高。

2.在飽餐特別是進(jìn)食多量脂肪后，血脂增高，血黏稠度增高。

3.重體力活動(dòng)、情緒過(guò)分激動(dòng)、血壓劇升或用力大便時(shí)，致左心室負(fù)荷明顯加重。

4.休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常，致心排血量驟降，冠狀動(dòng)脈灌流量銳減。

臨床表現(xiàn) 與梗死的大小、部位、側(cè)支循環(huán)情況密切有關(guān)。

1.先兆 50%～81.2%者在發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀，以新發(fā)生心絞痛或原有心絞痛加重為最突出。

2.癥狀

（1）疼痛：最先出現(xiàn)的癥狀，多發(fā)生于清晨，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同，但誘因多不明顯，且常發(fā)生于安靜時(shí)，程度較重，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)小時(shí)或更長(zhǎng)，休息和含用硝酸甘油片多不能緩解。患者常煩躁不安、出汗、恐懼，胸悶或有瀕死感。

（2）全身癥狀：有發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、白細(xì)胞增高和紅細(xì)胞沉降率增快等。

（3）胃腸道癥狀：疼痛劇烈時(shí)常伴頻繁惡心、嘔吐和上腹脹痛。

（4）心律失常：見75%～95%的患者，多發(fā)生在起病1～2天，而以24小時(shí)內(nèi)最多見，可伴乏力、頭暈、暈厥等癥狀。各種心律失常中以室性心律失常最多。室顫是AMI早期，特別是入院前主要的死因。房室傳導(dǎo)阻滯和束支傳導(dǎo)阻滯也較多見，室上性心律失常則較少，多發(fā)生在心力衰竭者中。前壁MI如發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯表明梗死范圍廣泛，情況嚴(yán)重。

（5）低血壓和休克：疼痛期中血壓下降常見。休克多在起病后數(shù)小時(shí)至數(shù)日內(nèi)發(fā)生，見約20%的患者，主要是心源性，為心肌廣泛（40%以上）壞死，心排血量急劇下降所致，神經(jīng)反射引起的周圍血管擴(kuò)張屬次要，有些患者尚有血容量不足的因素參與。

（6）心力衰竭：主要是急性左心衰竭，可在起病最初幾天內(nèi)發(fā)生，或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn)，為梗死后心臟舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致，發(fā)生率為32%～48%。出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫，隨后可有頸靜脈怒張、肝大、水腫等右心衰竭表現(xiàn)。右心室MI者可一開始即出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)，伴血壓下降。

3.體征

（1）心臟體征：心臟濁音界可正常也可輕度至中度增大；心率多增快，少數(shù)也可減慢；心尖區(qū)第一心音減弱；可出現(xiàn)第四心音（心房性）奔馬律，少數(shù)有第三心音（心室性）奔馬律；10%～20%患者在起病第2～3天出現(xiàn)心包摩擦音；可有各種心律失常。

（2）血壓：除極早期血壓可增高外，幾乎所有患者都有血壓降低。

（3）其他：可有與心律失常、休克或心力衰竭相關(guān)的其他體征。

醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)心血管內(nèi)科主治醫(yī)師《答疑周刊》2023年第22期