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心血管內(nèi)科主治醫(yī)師考試:《答疑周刊》2021年第16期

2021-03-19 14:25 來(lái)源:醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)
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問(wèn)題索引:

一、【問(wèn)題】簡(jiǎn)述穩(wěn)定型心絞痛的鑒別診斷。

二、【問(wèn)題】簡(jiǎn)述穩(wěn)定型心絞痛的治療。

三、【問(wèn)題】簡(jiǎn)述非ST段抬高型急性冠脈綜合征的發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)。

四、【問(wèn)題】簡(jiǎn)述非ST段抬高型急性冠脈綜合征的治療。

具體解答:

一、【問(wèn)題】簡(jiǎn)述穩(wěn)定型心絞痛的鑒別診斷。

【解答】

鑒別診斷

1.急性心肌梗死 疼痛部位與心絞痛相仿,性質(zhì)更劇烈,持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)。有典型心肌梗死心電圖表現(xiàn),伴有動(dòng)態(tài)演變,心肌壞死標(biāo)記物明顯增高。

2.其他疾病引起的心絞痛 包括嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全、風(fēng)濕性冠狀動(dòng)脈炎、梅毒性主動(dòng)脈炎引起冠狀動(dòng)脈口狹窄或閉塞、肥厚型心肌病、急性心包炎等,可據(jù)原發(fā)病鑒別。

3.肋間神經(jīng)痛 疼痛常累及1~2個(gè)肋間,為持續(xù)性刺痛或灼痛,隨咳嗽、用力、呼吸身體轉(zhuǎn)動(dòng)加劇,沿神經(jīng)處壓痛。

4.心臟神經(jīng)癥 多見(jiàn)更年期女性,發(fā)生于勞力后,為左乳房下、心尖部附近短暫刺痛或持續(xù)隱痛,疼痛部位常變動(dòng)。

5.不典型疼痛 還需與食管病變、腸病、消化性潰瘍、膽管及膽囊病變、頸椎病、帶狀皰疹等鑒別。

二、【問(wèn)題】簡(jiǎn)述穩(wěn)定型心絞痛的治療。

【解答】

治療原則是改善冠狀動(dòng)脈的血供和降低心肌的耗氧,同時(shí)預(yù)防心肌梗死和死亡。

(一)發(fā)作時(shí)的治療

1.休息 發(fā)作時(shí)立刻休息,癥狀即可逐漸消失。

2.藥物治療 較重的發(fā)作,可使用作用較快的硝酸酯制劑。

(1)硝酸甘油:可用0.3~0.6mg,置于舌下含化,迅速為唾液所溶解而吸收,1~2分鐘即開(kāi)始起作用,約半小時(shí)后作用消失。

(2)硝酸異山梨酯:可用5~10mg,舌下含化,2~5分鐘見(jiàn)效,作用維持2~3小時(shí)。還有供噴霧吸入用的制劑。

在應(yīng)用上述藥物的同時(shí),可考慮用鎮(zhèn)靜藥。

(二)緩解期的治療

1.生活方式的調(diào)整 宜盡量避免各種確知足以誘致發(fā)作的因素。調(diào)節(jié)飲食,戒煙限酒。調(diào)整日常生活與工作量;減輕精神負(fù)擔(dān);保持適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)。

2.藥物治療 改善缺血、減輕癥狀的藥物。

(1)β受體阻滯劑:阻斷擬交感胺類(lèi)對(duì)心率和心收縮力受體的刺激作用,減慢心率、降低血壓,減低心肌收縮力和氧耗量,還減低運(yùn)動(dòng)時(shí)血流動(dòng)力的反應(yīng),使在同一運(yùn)動(dòng)量水平上心肌氧耗量減少;使不缺血的心肌區(qū)小動(dòng)脈(阻力血管)縮小,從而使更多的血液通過(guò)極度擴(kuò)張的側(cè)支循環(huán)(輸送血管)流入缺血區(qū)。使用本藥要注意:①本藥與硝酸酯類(lèi)合用有協(xié)同作用;②停用本藥時(shí)應(yīng)逐步減量,如突然停用有誘發(fā)心肌梗死的可能;③低血壓、支氣管哮喘以及心動(dòng)過(guò)緩、二度或以上房室傳導(dǎo)阻滯者不宜應(yīng)用。

(2)硝酸酯制劑:為內(nèi)皮依賴性血管擴(kuò)張劑,能減少心肌需氧和改善心肌灌注,從而減低心絞痛發(fā)作的頻率和程度,增加運(yùn)動(dòng)耐量。

(3)鈣通道阻滯劑:抑制心肌收縮,減少心肌氧耗;擴(kuò)張周?chē)?,降低?dòng)脈壓,減輕心臟負(fù)荷;改善心肌的微循環(huán)。更適用于同時(shí)有高血壓的患者。

(4)曲美他嗪:通過(guò)抑制脂肪酸氧化和增加葡萄糖代謝,改善心肌氧的供需平衡而治療心肌缺血。

預(yù)防心肌梗死,改善預(yù)后的藥物有:

(1)阿司匹林:通過(guò)抑制環(huán)氧化酶和血栓烷A2的合成達(dá)到抗血小板聚集的作用,所有患者只要沒(méi)有藥物禁忌證都應(yīng)服用。

(2)氯吡格雷:通過(guò)選擇性不可逆的抑制血小板二磷酸腺苷受體而阻斷ADP依賴激活的血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa復(fù)合物,有效地減少ADP介導(dǎo)的血小板激活和聚集。不能耐受阿司匹林的患者可用氯吡格雷替代治療。

(3)β受體阻滯劑:長(zhǎng)期服用可顯著降低死亡等心血管事件。

(4)他汀類(lèi)藥物:有效降低TC、LDL-C,還有延緩斑塊進(jìn)展、穩(wěn)定斑塊和抗炎等調(diào)脂以外的作用。

(5)ACEI或ARB:可以使冠心病患者的心血管死亡、非致死性心肌梗死等主要終點(diǎn)事件的相對(duì)危險(xiǎn)性顯著降低。

3.血管重建治療

(1)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療:隨著技術(shù)的進(jìn)步,介入治療效果不斷提高,不僅可以改善生活質(zhì)量,而且可以明顯降低高?;颊叩男募」K赖陌l(fā)生率和死亡率。

(2)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。

(3)心臟康復(fù):運(yùn)動(dòng)鍛煉療法,謹(jǐn)慎安排進(jìn)度適宜的運(yùn)動(dòng)鍛煉有助于促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的形成,提高體力活動(dòng)的耐受量而改善癥狀。

三、【問(wèn)題】簡(jiǎn)述非ST段抬高型急性冠脈綜合征的發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)。

【解答】

(一)發(fā)病機(jī)制 由于冠脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊繼發(fā)的病理改變所致,如斑塊內(nèi)出血、斑塊纖維帽破裂或斑塊糜爛等不穩(wěn)定的斑塊基礎(chǔ)上,有血小板聚集、并發(fā)血栓形成、冠脈痙攣收縮及微血管栓塞導(dǎo)致的心肌供氧的減少和缺血加重。

(二)臨床表現(xiàn) UA可表現(xiàn)為靜息型心絞痛、初發(fā)型心絞痛和勞力惡化型心絞痛。

胸痛的部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似,具有以下特點(diǎn)之一:

1.原為穩(wěn)定型心絞痛,在1個(gè)月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加,程度加重、時(shí)限延長(zhǎng)、誘發(fā)因素變化,硝酸類(lèi)藥物緩解作用減弱。

2.1個(gè)月之內(nèi)新發(fā)生的心絞痛,并因較輕的負(fù)荷所誘發(fā)。

3.休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛或較輕微活動(dòng)即可誘發(fā)。發(fā)作時(shí)表現(xiàn)有ST段抬高的變異型心絞痛也屬此列。此外,由于貧血、感染、甲亢、心律失常等原因誘發(fā)的心絞痛稱之為繼發(fā)性不穩(wěn)定型心絞痛。大多數(shù)胸痛發(fā)作時(shí)有一過(guò)性ST段(抬高或壓低)T波(低平或倒置)改變。心電圖的改變可隨著心絞痛的緩解而完全或部分消失。

四、【問(wèn)題】簡(jiǎn)述非ST段抬高型急性冠脈綜合征的治療。

【解答】

治療主要有兩個(gè)目的:即刻緩解缺血和預(yù)防嚴(yán)重的不良后果(即死亡或心肌梗死或再梗死)。

一般處理:臥床休息,床邊24小時(shí)心電監(jiān)測(cè)。有呼吸困難、發(fā)紺者應(yīng)給氧吸入,維持血氧飽和度達(dá)到90%以上,煩躁不安、劇烈疼痛者可給予嗎啡5?10mg,皮下注射。如有必要應(yīng)重復(fù)檢測(cè)心肌壞死標(biāo)記物。如患者未使用他汀類(lèi)藥物,無(wú)論血脂是否增高均應(yīng)及早使用他汀類(lèi) 藥物。

藥物治療

1.抗心肌缺血藥物

(1)硝酸酯類(lèi)藥:含化或噴霧吸入硝酸酯類(lèi)制劑往往不能緩解癥狀,一般建議每隔5分鐘一次,共用3次。

(2)β受體阻滯劑:無(wú)低血壓等禁忌證者,應(yīng)及早開(kāi)始用β受體阻滯劑,口服β受體阻滯劑的劑量應(yīng)個(gè)體化。少數(shù)情況下,如伴血壓明顯升高,心率增快者可靜脈應(yīng)用,停藥后20分鐘內(nèi)作用消失。

(3)非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑:治療變異型心絞痛以鈣通道阻滯劑的療效最好。本類(lèi)藥也可與硝酸酯同服,停用這些藥時(shí)宜逐漸減量然后停服,以免誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣。

2.抗血小板治療 阿司匹林、氯吡格雷是非ST段抬高型急性冠脈綜合征中的重要治療措施,其目的在于防止血栓形成。聯(lián)合治療推薦12個(gè)月。

3.抗凝治療 用于中危和高危的非ST段抬高型急性冠脈綜合征。常用低分子肝素、磺達(dá)肝癸鈉、普通肝素、比伐蘆定。

4.調(diào)脂治療 無(wú)論基線血脂水平如何,UA/NSTEMI患者應(yīng)盡早(24小時(shí)內(nèi))開(kāi)始使用他汀類(lèi)藥物。

5.ACEI或ARB 長(zhǎng)期應(yīng)用能降低心血管事件發(fā)生率,應(yīng)該在第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)給予口服 ACEI,不能耐受ACEI者可用ARB替代。

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