問題索引：

一、【問題】簡述心室顫動的病因、心電圖表現及治療。

二、【問題】簡述抗心律失常藥物的分類。

三、【問題】簡述人工心臟起搏器的適應證和并發(fā)癥。

四、【問題】簡述心臟電復律的機制、適應證、禁忌證和并發(fā)癥。

五、【問題】簡述心臟驟停和心臟性猝死的定義、臨床表現和急救措施。

具體解答：

一、【問題】簡述心室顫動的病因、心電圖表現及治療。

【解答】

（一）病因 常見缺血性心臟病。抗心律失常藥物，特別引起QT間期延長與尖端扭轉藥物，嚴重缺氧、缺血、預激綜合征合并房顫與極快的心室率、電擊傷等亦可引起。

（二）心電圖檢查 心室顫動的波形、振幅與頻率均極不規(guī)則，無法辨認QRS波群、ST段 與T波。急性心肌梗死的原發(fā)性心室顫動，可由于舒張早期的室性期前收縮落在T波上觸發(fā)室速，然后演變?yōu)樾氖翌潉印?/p>

（三）臨床表現 癥狀包括意識喪失、抽搐、呼吸停頓甚至死亡、聽診心音消失、脈搏觸不到、血壓亦無法測到。

二、【問題】抗心律失常藥物的分類。

【解答】

抗心律失常藥物分類：根據Vaughan Williams分類法。

Ⅰ類藥 阻斷快速鈉通道

ⅠA類藥物 減慢動作電位0相上升速度（Vmax），延長動作電位時程，奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺等屬此類。

ⅠB類藥物 不減慢Vmax，縮短動作電位時程，美西律、苯妥英鈉與利多卡因屬此類。

ⅠC類藥 減慢Vmax，減慢傳導與輕微延長動作電位時程，氟卡尼、恩卡尼、普羅帕酮及莫雷西嗪均屬此類。

Ⅱ類藥 阻斷β腎上腺素能受體，美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾等均屬此類。

Ⅲ類藥 阻斷鉀通道與延長復極，包括胺碘酮和索他洛爾。

Ⅳ類藥 阻斷慢鈣通道，維拉帕米、地爾硫?等屬此類。

充血性心力衰竭、已應用洋地黃與利尿劑、QT間期延長者在使用抗心律失常藥物時更易發(fā)生致心律失常作用。大多數致心律失?，F象發(fā)生在開始治療后數天或改變劑量時，較多表現為持續(xù)性室速、長QT間期與尖端扭轉型室速。氟卡尼和恩卡尼致心律失常現象并不局限于治療的開始，可均勻分布于整個治療期間。

三、【問題】簡述人工心臟起搏器的適應證和并發(fā)癥。

【解答】

（一）適應證

1.永久起搏器植入適應證

（1）心臟傳導阻滯：完全性房室傳導阻滯、二度Ⅱ型房室傳導阻滯、雙側分支和三分支傳導阻滯、伴有心動過緩引起的癥狀尤其有阿-斯綜合征發(fā)作或心力衰竭者。

（2）病態(tài)竇房結綜合征：心室率極慢引起心力衰竭、黑蒙：暈厥或心絞痛，伴心動過緩-心動過速綜合征者。

（3）反復發(fā)作的頸動脈竇性昏厥和（或）心室停搏。

（4）異位快速心律失常，藥物治療無效者，應用抗心動過速起搏器或自動復律除顫器。

2.臨時起搏器植入適應證

（1）可逆病因導致的有血流動力學障礙的心動過緩，如急性心肌梗死、急性心肌炎、電解 質紊亂、藥物過量等。

（2）外科手術前后的“保護性”應用（防止發(fā)生心動過緩）。

（3）心臟病的診斷包括快速起搏負荷試驗，協(xié)助進行心臟電生理檢查。

（二）并發(fā)癥

1.電極移位，起搏失效。

2.起搏閾值增高，起搏器感知障礙。

3.電極或導線損壞和斷裂。

4.心臟穿孔。

5.胸壁，膈肌或腹壁肌肉抽動。

6.血栓栓塞。

7.心律失常。

8.局部感染。

9.起搏器綜合征。

四、【問題】簡述心臟電復律的機制、適應證、禁忌證和并發(fā)癥。

【解答】

（一）機制 以瞬間高壓強電流在短時間內經胸壁或直接作用于心臟，使所有心肌纖維同時除極，包括各類異位心律也同時除極，此后心臟內起搏自律性最高的竇房結重新控制心搏， 即心律轉為竇性。

（二）適應證

1.心室顫動、心室撲動應首選。

2.各類首先經藥物治療無效的異位快速性心律失常，包括室性和室上性心動過速、心房顫動、心房撲動。

3.伴有明顯血流動力學障礙的心房顫動、心房撲動、室性和室上性心動過速；性質不明或伴有預激綜合征的異位快速性心律失常。

（三）禁忌證

1.病程久長的心房顫動或心房撲動者（持續(xù)時間1年以上）。

2.心臟明顯增大（尤以左心房擴大）者的心房顫動或心房撲動。

3.心腔內存有血栓（尤以左心房內血栓形成）者的心房顫動或心房撲動。

4.伴有高度或完全房室傳導阻滯的心房顫動或心房撲動者。

5.伴有病態(tài)竇房結綜合征的異位快速性心律失常，包括室上性和室性心動過速、心房顫動、心房撲動。

6.伴有洋地黃中毒的各類異位快速性心律失常。

7.病人處于低血鉀狀態(tài)時。

（四）并發(fā)癥

1.各類心律失常，包括心臟停搏。

2.血壓下降（低血壓）、發(fā)熱、血清心肌酶增高。

3.外周動脈栓塞，包括腦栓塞、腸系膜動脈栓塞、下肢動脈栓塞等。

4.肺水腫（偶發(fā)）。

5.局部皮膚紅斑、疼痛。

五、【問題】簡述心臟驟停和心臟性猝死的定義、臨床表現和急救措施。

【解答】

一、定義

心臟驟停（cardiac arrest）：指心臟射血功能的突然終止。導致心臟驟停的病理生理機制最常見為快速型室性心律失常（室顫和室速），其次為緩慢性心律失?；蛐氖彝ｎD，較少見的為無脈性電活動（PEA）。心臟驟停發(fā)生后，由于腦血流突然中斷，10秒左右患者即可出現意識喪失。心臟驟停常是心臟性猝死的直接原因。

心臟性猝死（sudden cardiac death）：指急性癥狀發(fā)作后1小時內發(fā)生的以意識突然喪失為特征的、由心臟原因引起的自然死亡。

二、臨床表現

心臟性猝死的臨床經過可分四個時期，即前驅期、終末事件期、心臟驟停與生物學死亡。

1.前驅期 在猝死前數天至數月，出現胸痛、氣促、疲乏、心悸等非特異性癥狀。但亦可無前驅表現。

2.終末事件期 指心血管狀態(tài)出現急劇變化到心臟驟停發(fā)生前的一段時間，自瞬間至持續(xù)1小時不等。心臟性猝死所定義的1小時，實質上是指終末事件期的時間在1小時內。

3.心臟驟停 心臟驟停后腦血流量急劇減少，可導致意識突然喪失，伴有局部或全身性抽搐。

4.生物學死亡 從心臟驟停至發(fā)生生物學死亡時間的長短取決于原發(fā)病的性質，以及心臟驟停至復蘇開始的時間。

三、心電圖表現

通常表現為4種形式：①心室顫動：系非創(chuàng)傷性心臟驟?；颊咦畛Ｒ姷男穆墒С?；②室性心動過速；③心臟停搏；④無脈電活動。

心肺復蘇又分初級心肺復蘇和高級心肺復蘇?？砂凑找韵马樞蜻M行：

（一）識別心臟驟停 ①意識消失；②頸、股動脈搏動消失；③呼吸呈嘆氣樣或抽氣樣；④皮膚蒼白或明顯發(fā)紺；⑤心音消失。

早而可靠的確立心臟驟停的臨床征象是：意識突然喪失伴以大動脈搏動消失。

（二）呼救 在不延緩實施心肺復蘇的同時，緊急通知急救醫(yī)療系統(tǒng)。

（三）初級心肺復蘇 即基礎生命活動的支持。

1.胸外按壓和早期除顫 強調胸外按壓在CPR中最重要，與搶救成功率息息相關，高品質CPR可明顯提高存活率；心臟體外電除顫是最有效的糾正室速、室顫的方法，條件具備后應及早實施。

2.開放氣道 保持呼吸道通暢是成功復蘇的重要一步。

3.人工呼吸 開放氣道后首先給予2次人工呼吸，建議按壓通氣比例為30： 2。氣管內插管是建立人工氣道的最好方法。

高品質CPR要點：①以100～120次/分的速率實施胸外按壓。②按壓深度至少達為5～6cm。③每次按壓后讓胸部完全回彈。④盡可能減少按壓中斷。⑤避免過度通氣。

（四）高級心肺復蘇 即高級生命支持（ALS），是在基礎生命支持的基礎上，應用輔助設備、特殊技術等建立更為有效的通氣和血運循環(huán)，主要措施包括氣管插管建立通氣、除顫轉復 心律成為血流動力學穩(wěn)定的心律、建立靜脈通路并應用必要的藥物維持已恢復的循環(huán)。患者發(fā)生心臟驟停，出現無脈室速、室顫，搶救流程相同；出現無脈電活動、心臟停搏時，搶救流程相同。

1.通氣與氧供 如果患者自主呼吸沒有恢復可嘗試盡早行氣管插管，充分通氣的目的是糾正低氧血癥和充分排出二氧化碳。

2.電除顫 心臟驟停時最常見的心律失常是心室顫動。終止室顫最有效的方法是電除顫。采用雙向波電除顫可以選擇150～200J，使用單項波電除顫應選擇360J。一次電擊后應繼續(xù)CPR，5個周期的CRP后（約2分鐘）再次分析心律，必要時再次除顫。

起搏治療：對心臟驟停者不推薦使用起搏治療，對有癥狀心動過緩者考慮起搏治療。如患者出現嚴重癥狀，尤其是當高度房室傳導阻滯發(fā)生在希氏束以下時，應立即施行起搏治療。如患者對經皮起搏沒有反應，需要經靜脈起搏治療。

3.藥物治療 心臟驟?；颊咴谶M行心肺復蘇時應盡早開通靜脈通道。周圍靜脈通常選用肘前靜脈或頸外靜脈。中心靜脈可選用頸內靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈。如果靜脈穿刺無法完成，某些復蘇藥物可經氣管給予。

腎上腺素是CPR的首選藥物。用于電擊無效的室顫及無脈室速、心臟停搏或無脈性電生理活動。常規(guī)給藥方法是靜脈推注1mg，每3～5分鐘重復1次。

心臟驟?；驈吞K時間過長者，或早已存在代謝性酸中毒、高鉀血癥者可適當補充碳酸氫鈉，應避免產生堿中毒。

給予數次除顫加CPR及腎上腺素之后仍然是室顫或無脈室速，考慮給予抗心律失常藥。常用藥物胺碘酮、利多卡因。

對一些難治性多形性室速、尖端扭轉型室速、快速單形性室速及難治性心室顫動，可試用靜脈β受體拮抗劑。異丙腎上腺素或心室起搏可能有效終止心動過緩和藥物誘導的尖端扭轉室速。當室顫或無脈室速與長QT間期的尖端扭轉型室速相關時，應用硫酸鎂稀釋后推注。

緩慢性心律失常處理不同于心臟驟停。若存在明顯癥狀，可應用阿托品、腎上腺素、多巴胺治療，必要時行經皮起搏治療或者經靜脈起搏治療。上述治療的同時應積極尋找可能存在的可逆性病因，如低血容量、低氧血癥、心臟壓塞、張力性氣胸、藥物過量、低體溫及高鉀血癥等，并給予相應治療。

患者出現快速型心律失常，但未發(fā)生心臟驟停，若同時存在明顯癥狀，應積極行同步電復律治療，若患者不合并不穩(wěn)定的血流動力學相關臨床表現，可先嘗試先給予抗心律失常藥物治療。

《心血管內科主治醫(yī)師》答疑周刊（2021年第13期） .doc

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