問題索引：

一、【問題】簡述呼吸困難的常見病因。

二、【問題】簡述呼吸困難的臨床表現(xiàn)及發(fā)病機制。

三、【問題】簡述呼吸困難的診斷步驟。

四、【問題】簡述水腫的常見病因。

五、【問題】簡述水腫的發(fā)生機制。

六、【問題】簡述水腫的臨床表現(xiàn)

七、【問題】簡述水腫診斷與鑒別診斷。

具體解答：

一、【問題】簡述呼吸困難的常見病因。

【解答】

1.呼吸系統(tǒng)疾病

（1）氣道阻塞：如喉、氣管、支氣管的炎癥、水腫、腫瘤或異物所致的狹窄或阻塞及支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等。

（2）肺部疾?。喝绶窝?、肺膿腫、肺結核、肺不張、肺淤血、肺水腫、彌漫性肺間質疾病、細支氣管肺泡癌等。

（3）胸壁、胸廓、胸膜腔疾?。喝缧乇谘装Y、嚴重胸廓畸形、胸腔積液、自發(fā)性氣胸、廣泛胸膜粘連、結核、外傷等。

（4）神經肌肉疾病：如脊髓灰質炎病變累及頸髓、急性多發(fā)性神經根神經炎和重癥肌無力累及呼吸肌，藥物導致呼吸肌麻痹等。

（5）膈肌運動障礙：如腦麻痹、大量腹腔積液、腹腔巨大腫瘤、胃擴張和妊娠末期。

2.循環(huán)系統(tǒng)疾病 見于各種原因所致的左心和/或右心衰竭、心臟壓塞、肺栓塞和原發(fā)性肺動脈高壓等。

3.中毒 如糖尿病酮癥酸中毒、嗎啡類藥物中毒、有機磷殺蟲藥中毒、氫化物中毒、亞硝酸鹽中毒和急性一氧化碳中毒等。

4.神經精神性疾病 如腦出血、腦外傷、腦腫瘤、腦炎、腦膜炎等顱腦疾病引起呼吸中樞功能障礙和精神因素所致呼吸困難，如焦慮癥、痛癥等。

5.血液病 見于重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥、硫化血紅蛋白血癥等。

二、【問題】簡述呼吸困難的臨床表現(xiàn)及發(fā)病機制。

【解答】

根據發(fā)生機制及臨床表現(xiàn)特點，將呼吸困難分為以下5種類型：

1.肺源性呼吸困難 主要是呼吸系統(tǒng)疾病引起的通氣、換氣功能障礙導致的缺氧和/或二氧化碳潴留引起。臨床上常分為以下3種類型：

（1）吸氣性呼吸困難：吸氣費力，出現(xiàn)三凹征，伴干咳及高調吸氣性喉鳴。常見于喉部、氣管、大支氣管的狹窄與阻塞。

（2）呼氣性呼吸困難：呼氣費力、呼氣緩慢、常伴呼氣期哮鳴音。常見于慢性支氣管炎（喘息型）、支氣管哮喘、彌漫性泛細支氣管炎等。

（3）混合性呼吸困難：吸氣呼氣均呼吸費力、呼吸淺快，伴呼吸音異常。常見于重癥肺炎、大面積肺栓塞、彌漫性肺間質疾病、大量胸腔積液、氣胸等。

2.心源性呼吸困難 主要是由于左心和/或右心衰竭引起，尤其是左心衰竭時呼吸困難更為嚴重。

（1）左心衰竭發(fā)生呼吸困難的主要原因是肺淤血和肺泡彈性降低。機制為：肺淤血使氣體彌散功能降低；肺泡彈性減退、肺泡擴張及收縮力下降，肺活量減少；肺循環(huán)壓力、肺泡張力增高對呼吸中樞產生反射性刺激。

（2）臨床特點：①有引起左心衰竭的基礎病因；②勞力性呼吸困難，活動時出現(xiàn)或加重，休息時減輕或消失，臥位明顯，坐位或立位時減輕，重者被迫采取半坐位或端坐體位呼吸；③兩肺底部或全肺出現(xiàn)濕啰音；④應用強心劑、利尿劑和血管擴張劑改善左心功能后呼吸困難癥狀隨之好轉。急性左心衰竭時，出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難，表現(xiàn)為夜間睡眠中突感胸悶氣急，被迫坐起，驚恐不安。輕者數分鐘至數十分鐘癥狀緩解；重者伴大汗、哮鳴音，咳漿液性粉紅色泡沫痰，稱心源性哮喘。其機制為：睡眠時迷走神經興奮性增高，冠狀動脈收縮、心肌供血減少；小支氣管收縮，肺泡通氣量減少；仰臥位時肺活量減少，靜脈回心血量增多，肺淤血加重；呼吸中樞敏感性降低。

（3）右心衰竭所致呼吸困難：主要原因是體循環(huán)淤血。發(fā)生機制為：右心房和上腔靜脈壓升高，刺激壓力感受器反射性地興奮呼吸中樞；血氧含量減少，乳酸、丙酮酸等代謝產物增加，刺激呼吸中樞；淤血性肝大、腹腔積液和胸腔積液，使呼吸運動受限，肺交換面積減少。主要見慢性肺源性心臟病、某些先天性心臟病或由左心衰竭發(fā)展而來。

3.中毒性呼吸困難 代謝性酸中毒所致。其主要表現(xiàn)為：①有引起代謝性酸中毒的基礎病因，如尿毒癥、糖尿病酮癥等。②出現(xiàn)深長而規(guī)則的呼吸，可伴有鼾聲，稱酸中毒大呼吸（Kussmaul呼吸）。某些藥物和化學物質抑制呼吸中樞可出現(xiàn)呼吸緩慢、變淺、間停呼吸，稱 Cheyne-Stokes呼吸。

4.神經精神性呼吸困難 主要由于呼吸中樞受增高的顱內壓和供血減少的刺激，使呼吸變?yōu)槁?，并伴呼吸?jié)律改變，常見重癥顱腦疾患。

精神性呼吸困難主要表現(xiàn)為呼吸頻率快而淺，伴嘆息樣呼吸或出現(xiàn)手足抽搐，常見于焦慮癥、癔癥。發(fā)生機制為過度通氣而發(fā)生呼吸性堿中毒所致，嚴重時也可出現(xiàn)意識障礙。

5.血源性呼吸困難 多由紅細胞攜氧量減少、血氧含量降低所致。表現(xiàn)為呼吸淺、心率快。見于重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥、硫化血紅蛋白血癥。

三、【問題】簡述呼吸困難的診斷步驟。

【解答】

（一）伴隨癥狀和體征

1.伴哮鳴音 多見于支氣管哮喘、心源性哮喘等。

2.伴發(fā)熱 見于肺炎、肺膿腫、肺結核、胸膜炎、心包炎等。

3.伴一側胸痛 見于肺炎、急性胸膜炎、肺栓塞、急性心肌梗死、肺癌等。

4.伴咳嗽、咳痰 見于COPD、肺炎、支氣管擴張、肺膿腫等；伴大量泡沫痰可見有機磷中毒。伴粉紅色泡沫痰見急性左心衰竭。

5.伴意識障礙 見于腦出血、糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、急性中毒等。

（二）輔助檢查

1.實驗室檢查

（1）血常規(guī)：感染時有白細胞計數增高、中性粒細胞增高，過敏性疾患時嗜酸性粒細胞計數增高。

（2）支氣管-肺疾?。簯⒁馓盗?、性質、氣味并做細菌培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)，痰中找結核菌等都有一定診斷價值。

2.器械檢査

（1）X線檢查：心肺疾患引起呼吸困難有明顯心肺X線征象。

（2）支氣管造影：診斷支氣管擴張、支氣管腺瘤和癌。

（3）心臟病者可做心電圖、超聲心動圖等檢查。

（4）對COPD、支氣管哮喘等做肺功能檢查，診斷肺功能損害的性質和程度。

（5）電子支氣管鏡：用于支氣管腫瘤、狹窄、異物的診斷和治療，肺穿刺活檢對肺纖維化、腫瘤等意義重大。

四、【問題】簡述水腫的常見病因。

【解答】

水腫按其機制、分布與病因分為以下兩大類，常見病因如下。

（一）全身性水腫

1.心源性水腫（cardiac edema） 主要是右心衰竭，還見縮窄性心包炎、心包積液或積血、心肌或心內膜纖維組織增生及心肌硬化等。這些疾病多由于心包、心肌或心內膜廣泛病變，導致心肌順應性降低、心臟舒張受限、靜脈回流受阻、靜脈淤血、靜脈壓增高，腹腔積液從而出現(xiàn)腹腔積液、胸腔積液及肢體水腫。

2.腎源性水腫（renal edema） 見于各型腎炎和腎病。

3.肝源性水腫（hepatic edema） 見于肝硬化、門脈高壓癥、肝癌。

4.營養(yǎng)不良性水腫（nutritional edema）見低蛋白血癥、腎病綜合征、蛋白丟失性腸病、吸收不良綜合征、維生素B1缺乏癥。

5.內分泌代謝疾病所致水腫 見于甲狀腺功能減退癥、甲狀腺功能亢進癥、原發(fā)性醛固酮增多癥、庫欣綜合征、腺垂體功能減退癥、糖尿病。

6.妊娠性水腫 見于妊娠、妊娠高血壓綜合征。

7.結締組織疾病所致水腫 見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病、皮肌炎等。

8.變態(tài)反應性水腫 致敏原有致病微生物、異種血清、動植物毒素、某些食物及動物皮毛等。

9.藥物所致水腫 見于腎上腺皮質激素、性激素、胰島素、蘿芙木制劑、甘草制劑和擴血管藥物，特別是鈣拮抗劑等。

10.特發(fā)性水腫 可能與內分泌功能失調導致毛細血管通透性增加以及直立體位的反應異常有關。

（二）局部性水腫 常見局部炎癥和過敏、肢體靜脈血栓形成、上下腔靜脈阻塞綜合征、絲蟲病等。

五、【問題】簡述水腫的發(fā)生機制。

【解答】

維持組織液平衡的主要因素有：①毛細血管內靜水壓；②血漿膠體滲透壓；③組織間隙機械壓力（組織壓）；④組織液膠體滲透壓。產生水腫的機制如下：

（一）毛細血管血流動力學改變

1.毛細血管內靜水壓增加。

2.血漿膠體滲透壓降低。

3.組織液膠體滲透壓增高。

4.組織間隙機械壓力降低。

5.毛細血管通透性增強。

（二）鈉水潴留

1.腎小球濾過功能降低

（1）腎小球濾膜通透性降低。

（2）球-管平衡失調。

（3）腎小球濾過面積減少。

（4）腎小球有效濾過壓下降。

2.腎小管對鈉水的重吸收增加

（1）腎小球濾過分數（filtration fraction，F(xiàn)F）增加。

（2）醛固酮分泌增加。

（3）抗利尿激素分泌增加。

（三）靜脈、淋巴回流障礙

多產生局部性水腫。

六、【問題】簡述水腫的臨床表現(xiàn)。

【解答】

（一）全身性水腫

1.心源性水腫 首先出現(xiàn)在身體低垂部位?；顒诱咦钤绯霈F(xiàn)踝內側；臥床者腰骶部明顯。水腫為對稱性、凹陷性。常有頸靜脈怒張、肝大、靜脈壓升高，嚴重時出現(xiàn)胸腔積液、腹腔積液腹腔積液等右心衰竭的其他表現(xiàn)。

2.腎源性水腫 晨間眼瞼與顏面水腫，后為全身水腫。有尿常規(guī)改變、高血壓及腎功能損害的表現(xiàn)。

3.肝源性水腫 腹腔積液腹腔積液，也可出現(xiàn)踝部水腫，逐漸向上蔓延。門脈高壓癥、低蛋白血癥、肝淋巴液回流障礙、腹腔積液繼發(fā)醛固酮增多等因素是水腫與腹腔積液形成的主要機制。肝硬化為肝功能減退和門脈高壓兩方面表現(xiàn)。

4.營養(yǎng)不良性水腫 水腫發(fā)生前有體重減輕。從足部開始逐漸蔓延全身。

5.黏液性水腫 非凹陷性水腫，水腫皮膚增厚、粗糙、蒼白、溫度減低。

6.經前期緊張綜合征 育齡婦女在月經來潮前7～14天出現(xiàn)眼瞼、踝部及手部水腫，可伴乳房脹痛、盆腔沉重感，月經后水腫逐漸減退。

7.藥物性水腫 據認為引起水腫原因為鈉水潴留。

8.特發(fā)性水腫 周期性水腫，見身體下垂部位，體重晝夜變化很大，天氣炎熱或月經前變化更為明顯。

（二）局部性水腫

液體局限性積聚于身體局部組織間隙。

七、【問題】簡述水腫診斷與鑒別診斷。

【解答】

通過詢問病史、測量體重與體檢及實驗室檢查，大部分水腫與其病因可確定診斷，少數不易想到的水腫病因需提高警惕，并做某些特殊試驗或輔助檢查幫助確定診斷。

（―）幾種常見全身性水腫疾病的鑒別診斷（表1-1-7-1～表1-1-7-3）

（二）幾種少見的水腫疾病的診斷

1.特發(fā)性水腫 其特點為：

（1）幾乎都是女性，更年期及肥胖婦女更多。

（2）周期性：日重夜輕，月經期重、非月經期輕。

（3）病人口渴喜飲而尿量常＜500ml/d，還常有情緒不穩(wěn)定、頭痛、失眠或嗜睡及憂郁等精神神經癥狀。

（4）可排除已知原因的水腫。

（5）體位性：水腫在立位重、臥位輕。

（6）診斷：立臥位水試驗有幫助。方法：清晨空腹排尿后，于20分鐘內飲水1000ml，然后每小時排尿1次，連續(xù)4次，測總尿量。第一天試驗取平臥位，第二天取直立位。第二天尿量比第一天尿量少50%或以上為陽性，支持特發(fā)性水腫的診斷。

（7）治療：無特效方法。利尿劑與ACEI等藥也是暫效，久用則依賴乃至耐藥和癥狀加重。應控制水鹽入量與體重，戒除煙酒，避免情緒波動。換穿緊身衣褲，換掉站立工作。輔以心理與藥物治療。

2.其他 深部血管阻塞病變、腫瘤等需通過CT或超聲檢查；內分泌疾病需檢測激素。

內科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2021年第3期（word版下載）

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